临床电子医嘱CPOE对医疗质量的影响与投资效益研究

郑西川 孙 宇 曹 斌 胡燕峰

1 引言

医院临床信息化建设是一项艰巨的长期任务，临床信息采集以及软件实施需要大量资金投入。通过临床信息系统应用，确实能够提升医院医疗质量，提高临床工作效率，临床信息化建设的首要问题是如何评价系统投资成本以及收益效果。本文通过我院临床电子医嘱（Computerized Provider Order Entry，CPOE）应用实施，研究CPOE系统实施对医疗质量影响和投入成本回收周期。

药物不良反应（Adverse Drug Events，ADEs）是医疗事故的主要原因之一，通过计算机软件监控，绝大多数ADEs可以预防，这也是CPOE应用的目的之一。具体实践中，有许多障碍影响CPOE的实施，最主要是投入成本和实施过程中带来的流程改变。一些研究表明，CPOE应用能改进医疗质量，降低医疗成本，但到底在何种具体程度上确保了医疗质量，节省了多少医疗成本，不同医疗环境仍存在很大的不确定性。我院在实施临床路径与医生电子医嘱CPOE应用中，对CPOE应用对医疗质量影响、成本效益特别是CPOE的投资回报等进行了大量研究，并在防止ADEs和节省患者昂贵药品、重复性检验检查等方面，取得了较好的进展。

2 项目目标

医疗信息技术应用能在保证医疗质量的同时降低医疗成本，2005年以来我院重点关注临床医疗的前景技术，分析其价值，加速临床信息化应用实施进度。目前为止，已经应用于临床的信息系统有：住院临床电子医嘱（CPOE）、结构化电子病历（EMR）、电子检查申请集中预约、临床路径电子化、区域协同电子健康档案以及门诊电子处方等，这些系统实施大幅度改进了医疗质量，降低了医疗成本，效益明显。其中CPOE应用实施，为保障患者医疗安全，降低医疗成本提供了信息工具，目前为止，全院42个病区全面应用了CPOE和临床路径软件。然而，CPOE实施过程最主要的障碍是系统巨大的实施成本，包括软件开发、安装、培训以及数据采集维护成本。其次是新技术带来的医疗和临床工作流程的改变。再次是医院临床信息系统各个专业系统缺乏统一标准，系统相互操作实现困难也影响了CPOE使用效率。

CPOE实施实际上是医院临床信息设施和IT技术管理重组的过程，涉及医生、护士、临床组织架构以及领导力重新调整。本文的目标是通过CPOE应用对医疗质量的影响分析，研究CPOE应用的成本效益和投资回收周期，建立临床医疗信息化对质量影响的最低基线，并建立投资费用投资回收分析模型。

3 CPOE对医疗质量的影响

有效的CPOE软件是防止临床差错、减少昂贵药品和重复性检验检查的关键设施之一。我们以医院临床路径电子化、电子医嘱以及临床决策支持（Clinical Decision Support,CDS）应用为基础，从ADEs事件的预防、预防昂贵药品不适当使用、防止医疗差错、临床干预与管理措施的及时性以及减少重复检查检验5个方面分析CPOE应用实施直接导致临床医疗质量改进效果。这些研究对目前我国医院临床信息化建设具有典型普遍意义。研究背景对以下问题进行数据统计分析：（1）ADEs发生的比率；（2）贵重药品不适当使用情况；（3）由于药物剂量错误导致的患者损害情况；（4）手工书写医嘱导致的静脉配置药物差错；（5）重复化验重复检查情况。

ADEs是由于药物反应而引起的患者伤害事件。可预防的ADEs往往是人为失误引起的，据我们对医院出院患者临床历史数据抽查分析，医院可预防的ADEs发生率十分惊人，占全体患者的8%左右，由其引起的医疗纠纷事件通过CPOE应用完全可以避免。特别昂贵药品的使用是医院医疗成本居高不下的原因之一，通过电子医嘱及临床路径标准化治疗方案应用，可以极大地限制昂贵药品的使用比率，降低全社会的医疗成本，缓解目前的“看病贵”问题。我们对患者药品使用情况进行分析，通过HIS系统2010年1月-3月时段的数据分析，与历史同期医生手工医嘱的药品使用情况对比表明，仅昂贵药品使用大约节省成本15.4万元，每年约60万元，在医保预付制条件下，CPOE应用为医院提供了增加收入的空间。药品剂量错误引起的患者伤害在内科病人容易出现，通过电子化临床知识库应用，可以对疾病处方药品剂量以及频次等进行提醒警告，极大地减少了药品副作用对患者的伤害，据我们统计，CPOE应用至少减少剂量差错9%左右。通过药物不良事件预防和药品剂量提醒，可以避免绝大多数因药品使用而引起的医疗差错。静脉配置药品差错可通过CPOE软件与计算机静脉药物配伍禁忌系统实现，这样避免了手工医嘱带来的弊端。不合理的重复性检查约占整个检查患者的20% 左右，我们分析发现，医院临床重复检查化验与医技检查不足同时存在，有些必须的检查遗漏，导致鉴别诊断错误，而重复检查导致成本增加，通过CPOE实施可以减少重复检查24%，大大节省了医疗成本。

表1 医院CPOE系统实施的投资回报分析（单位：元）

CPOE应用与CDS的结合，能够极大地改进临床医疗质量，提升患者满意度。国内外研究表明，通过计算机监控软件的应用，可以预防28%～85%的临床医疗差错。我院临床路径和电子医嘱应用说明，CPOE应用不仅是医疗质量提升的工具，而且也为医疗成本控制和收入增加提供了极大空间，目前公立医院改革形势下，实施和应用CPOE系统具有特别意义。

4 CPOE的投资回报

财务因素是医院CPOE实施主要考虑的问题之一，CPOE实施的成本投入包括：一次性建设投入、运行维护成本、人员培训以及数据采集成本等，评估这些投入的回报周期对CPOE建设具有重要作用。一般来讲，CPOE系统的资金回报主要来源于医院避免不良药物事件所带来的影响，因为医疗质量提升给医院带来的经济效益以及不必要的医疗差错赔偿等。我们从CPOE应用预防不良事件与不必要的赔偿、CPOE应用对医疗成本控制与节约、CPOE的一次性投资与运维费用、CPOE资金收益的计算、CPOE的投资回报周期5个主要方面来建立CPOE的投资回报模型。

每年都有许多患者因ADEs（包括用药剂量错误）而延迟出院，据统计，因ADEs的患者出院延迟了4.6天。不适当的使用贵重药品，导致了医院医疗成本的增加，重复检查、重复化验也是医疗费用居高不下的原因之一。据我们统计，第一年CPOE应用实施的直接收益为57.8万元，第二年为191万元，第3～5年每年收益为268.5万。CPOE实施投入一次性成本（软硬件）为208万，以后每年运维费（包括培训）43.5万，见表1及图1。

综合分析CPOE实施的成本及应用实施后的收益趋势图，CPOE的成本包括一次性资金投入、软件功能增加的费用以及每年的运维费用等。如图1所示，CPOE应用实施的全部资金投入约26个月就得到回收，以后每年的收益远远超过信息化的运维投入。医院CPOE的全面实施应用结合CDS应用，在为医院带来经济效益的同时，也能为医院带来社会效益，具有巨大的附加价值。

5 结论与建议

经过全体临床人员协同努力，我院CPOE应用初步达到了预期效果，全院42个病区应用了CPOE。通过CPOE实施全面提升了患者医疗质量，通过临床决策支持系统初步应用，CPOE的潜力得到挖掘发挥，为临床医疗和成本控制提供了管理工具。在临床医疗方面，没有CPOE应用，许多药品不良事件并未在病历文档中记录，而通过CPOE可以避免造成患者精神和身体伤害的事件发生。费用投资方面，我们研究发现，医院ADEs导致患者伤残赔付以及重复检查、重复化验花费的成本很大，保守估计通过CPOE应用可以至少降低10.4%的ADEs事件，同时CPOE提高了临床工作效率，约24～26个月可以收回CPOE实施和培训投资成本。

结合我们实施CPOE应用的体会，对我国临床电子病历应用提出如下建议：（1）医院电子病历应用应重视CPOE系统实施，有条件的医院应全面实施医生临床医嘱，包括临床决策支持信息系统；（2）CPOE实施需要各方协同工作，医学信息界应重视CPOE性能标准研究，以确保CPOE的有效使用，性能要求应包含对临床不良事件降低的要求；（3）政府管理部门应鼓励医院开发实施适合自己要求的CPOE系统，并在资金投入上对CPOE开发、实施及相关流程改进提供支持；（4）应继续关注改进患者医疗质量，降低医疗成本的信息技术，并适时对这些技术进行评估和支持。

总之，CPOE实施为医院和患者创造了双赢机会，通过减少药品不良反应事件，改进医疗质量，减低医疗成本，更加符合医疗卫生政策，同时实施CPOE系统也能在医疗质量和财务收益方面带来更多的好处。CPOE应用是循证医疗临床路径应用的基础，通过CPOE软件和CDS的实施，能使医院在临床电子病历应用和患者安全保障方面更有竞争力，使医院成为地区或国家医疗信息化建设的领跑者。

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