屈光参差的验配

王海英 高雅萍 王立书 陈丽萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光参差的验配

王海英 高雅萍 王立书 陈丽萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光不正已成为全球日益关注的公共卫生健康问题，并且已经纳入WHO的“视觉2020”计划。流行病学调查表明，屈光不正的患病率逐年上升，屈光参差作为屈光不正的一种特殊形式，却往往被忽视。

屈光参差是指两眼屈光度不同，其程度或性质有一定差别[1]。屈光参差是影响双眼视功能、导致儿童弱视的常见原因之一[2，3]。屈光参差性弱视发病隐秘不易被发现，在临床上容易造成漏诊，贻误治疗时机。屈光参差会引起眼睛诸多方面的变化，其中包括立体视不同程度的下降[4,5]、弱视[6]、对比敏感度的改变[7]、视野中央MVEP的潜伏期延长和振幅下降[8]、视乳头旁RNFL厚度的增加[9]以及视神经盘面积的减小[10]等等。

不同人员调查的各国的屈光参差发病率从3.79%到21.8%不等，但是共同的观点是屈光参差的发病率随年龄的增加而提高[11～13]。框架眼镜矫正屈光参差仍是最常用的方法，但是多数从业人员在屈光参差患者不适应眼镜时，还是单纯降低度数来求得适应，以牺牲双眼视为代价。随着科学技术的不断进步，屈光参差的矫治也有了更多方式的选择，如何根据具体的情况为患者确立最佳的矫治方案也是患者关注的焦点问题。

1 屈光参差与不等像

1.1 屈光参差的分类

不同类型屈光参差对视网膜像大小有影响。屈光参差配镜矫正时视网膜像大小与眼本身屈光不正性质因素有关[14]，屈光参差可以分为轴性、屈折性和混合性3种。

1.1.1 轴性

佩戴眼镜时，如果是轴性屈光不正，按Knapp法则，矫正眼镜戴在眼前焦点位置（角膜顶点前15.7mm）时，则不论此眼是远视性或近视性，也不论其屈光不正度是多少，远方物体在视网膜影像大小和正视眼相同，因而不存在戴矫正眼镜后视像大小不等的问题（如图1所示）。

图1 轴性屈光不正矫正眼镜戴在眼前焦点位置时的视网膜像

即轴性屈光不正时矫正眼镜的相对放大倍率为1。根据公式

但实际上，眼镜很难准确放在前焦点位置，眼的前焦点是像不变化的位置，如果在前焦点和角膜之间，则凸透镜在视网膜上像的相对放大倍率小于1，凹透镜则相对放大倍率大于1。这可由公式计算出，L为眼镜片后顶点（像主点）至眼物侧主点距，眼的物侧主点角膜顶点后方1.35mm处，f为眼的前焦点距离17.05mm，D为矫正眼镜屈光度。

1.1.2 屈折性

眼球轴长正常时，屈光不正产生的原因是屈光介质折射力差异所致（如图2所示）。物侧主点是视网膜像不变化的位置，所以近视性矫正眼镜的放大倍率总小于1，是缩小的，恰与轴性屈光不正相反。屈折性屈光不正的相对放大率用下面的公式计算

图2 屈折性屈光不正透镜位于物侧主点前时视网膜上像的相对放大倍率

公式（1）和公式（2）的不同说明，轴性屈光不正和屈折性屈光不正如果所戴的矫正眼镜屈光度相等，镜—眼距相同，其放大倍率却不相同。

但由于屈光不正的轴性或曲折性分类在普通检测中很困难，且又常常是共存的，同时视像不等又与心理等其他因素有关，所以一些专业人员认为临床测值与理论值常不一致。这也说明相对放大率在实际应用时要作具体分析，灵活应用。

1.2 影响视网膜物像大小的其他因素

1.2.1 配镜矫正后视网膜像大小与镜片位置、屈光度、片形因素的关系

矫正眼镜的屈光度放大倍率的最常用的计算公式：

D为矫正眼镜屈光度，d值是眼镜与眼的光学系统的间距，其起点位置为镜片的后顶点，对终点的看法各异，有的主张以眼的第一结点为终点，或以眼第一主点为终点，或入射光瞳中心为终点。为了便于说明问题，以矫正眼镜片的第二主点到眼球的第一节点间距离作为d值。如眼镜戴于眼角膜前12mm处，则：d=12+7.332=19.332mm

矫正眼镜的形式放大倍率最常用的计算公式

式中t为镜片中央厚度，n为镜片玻璃折射率，D为眼镜片前表面屈光度。

根据这一公式可直接计算出不同屈光度及不同片形因素的眼镜所造成的视网膜像差，同时，说明一副眼镜尽管镜度相同，若其形式或厚度不同，会引起视网膜像的大小不等，从而使戴镜者出现眼胀、头晕、视疲劳甚至复视等症状。临床上常见到有的患者一副眼镜已戴了十余年、甚至几十年未换过，一旦换镜，即使相同镜度也常诉有上述不适。由此可见，镜片形式、折射率、厚度等改变导致像大小的变化是不可忽视的原因。另外，两眼因屈光参差导致像大小严重不等，使患者难以戴用时，也可在保持（或基本保持）左右眼镜片屈光度的同时，改变镜片厚度和前表面屈光度，即片形因素以缩小左右眼像放大倍率差距，至少使该值在患者能容忍范围（一般差值到达1%～2.5%即可），这即是等像眼镜设计原理。

1.2.2 解剖因素

两眼视网膜上感光细胞分布不同，虽然光学成像完全相同，但视觉中枢受到的刺激量不同亦可产生像差。日本粟屋忍的外界物体感应过程模式图（图3）和引起影像不等要素图（图4）显示：通过视觉系统传至大脑皮层中枢形成的皮质像，特别是指在高级中枢作用下形成的融合像之前的最终印象，其有效大小、形状受镜片倍率、眼光学系倍率P及中枢过程（含心理过程）倍率的影响而决定。因此同一物体在两眼中所成像的比为：

S为镜片倍率，P为眼光学系倍率，E为中枢过程倍率

图3 日本粟屋忍的外界物体感应过程模式图

图4 引起影像不等要素图

这说明除上述因素外，视觉高级神经活动如调节、辐辏以及精神心理因素都对中枢过程倍率而有不容忽视的影响。由此也说明像差引发症状有其个体的差异。

2 屈光参差的矫治

2.1 框架眼镜

由于屈光参差多数为轴性[15]，矫正时如将透镜的第二主点置于眼的前焦点平面上，则视网膜上物像的大小和正视眼的像相等，这称为Knapp法则。但实际上镜片的第二主点很难准确置于眼的前焦点平面上，故屈光参差患者两眼视网膜物像不等。一般的观点为普通框架眼镜允许相差2.00D～2.50D，≥3.00D双眼物像大小差别明显，便不被患者接受，因此配戴框架眼镜常以相差2.50D为界限。

由于儿童有较大的适应性和可塑性，对普通的框架眼镜能较好地接受，可以在试镜时根据需要处方，对6.00D以下的屈光参差应积极行全矫正或尽量接近全矫正，而不应受不超过2.50D的原则所束缚。熊端华等对144例屈光参差>3D足矫配镜者观察发现，屈光参差≤6D者,其耐受性及视功能较好，年龄＜12岁最佳。尹忠贵对8所幼儿园所有屈光参差儿观察发现均戴用框架眼镜完全矫正，接受良好，其中最大的1例达到6.25DS。

2.2 角膜接触镜

用角膜接触镜矫正屈光参差的效果最为明显，由于接触镜戴在角膜表面，因此其物像大小接近于正视眼，并且在眼球转动时不产生棱镜效应，所以它能矫正中高度的屈光参差。对单眼无晶状体的屈光参差更为满意。高透氧硬性角膜接触镜(RGP)是第三代隐形眼镜，与传统软性角膜接触镜相比具有更好的透氧性、抗沉淀性，并且由于通过隐形眼镜——泪液——角膜这一新的光学系统发挥泪液透镜效应，较好地矫正角膜散光，提供更清晰的像质。王晓莉等将诊断为屈光参差性弱视并已进行了半年以上正规弱视治疗无效的44例患者分为两组，一组配戴RGP，另一组继续配戴框架眼镜，戴镜后两组同时辅以遮盖等弱视综合治疗，结果发现RGP组矫正视力优于框架眼镜组，且RGP组治疗弱视的有效性高于框架眼镜组，二者差异有统计学意义。

2.3 屈光手术

准分子激光手术治疗屈光参差的作用是通过对一眼或双眼角膜进行切削，减少其屈光度和屈光参差程度，较符合眼的生理状态，使其产生的物像放大率之差达到最小，不会出现明显的双眼影像大小不等，使融合功能加强。

随着准分子激光角膜切削术的发展，其对成人近视性屈光参差的治疗有其不可替代的作用。手术直接作用于角膜，避免了光学像差，提高视力、改善立体视。准分子激光手术应用于儿童及青少年，是最近提出的一种治疗屈光参差性弱视的方法。Autrata等[16]和Phillips等[17]调查发现屈光参差性弱视患者选择手术治疗后的视力及双眼视功能（用融合功能和立体视评价）均优于应用传统的框架眼镜和接触镜矫正者。另外，有一些患者已经完成弱视的治疗，但是不能接受框架眼镜和接触镜矫正，对他们施行屈光手术后也发现视力和双眼视功能有不同程度的提高[18]。分析其原因可能是由于术后去掉了高度镜片，避免了光学像差，术后黄斑区影像增大，因而使视功能得以改善。但是对于儿童屈光参差的手术时机、病例选择、术后弱视治疗及疗效观察等问题，有待于我们在临床实践中进一步研究探讨。

综上所述，我们建议在临床屈光参差配镜时并不应首先考虑双眼屈光参差量的大小，而应以病人主观接受程度为主，对屈光参差的验配不应只单纯地考虑框架眼镜的矫正，可以用角膜接触镜来减小双眼视网膜物像的大小的差别，减少棱镜效应，对不能使用角膜接触镜的人群，在验配框架眼镜时，应根据眼镜放大率公式对双眼镜片的基弧、中心厚度、折射率以及后顶点距离等进行调整，尽量使双眼视网膜成像的大小接近，以达到又清晰又舒适的双眼视觉。

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作者单位：天津职业大学