妇科腹腔镜手术入路技术安全性分析

赵玲利 浙江萧山医院 杭州 311201

随着内镜技术的发展，妇科腹腔镜手术的应用更深、更广范。手术过程中并发症的发生率也逐渐增加[1]。应用腹腔镜头和器械进入人体内的入路技术称为腹腔镜入路技术，是腹腔镜手术成功的关键之一。如果失误可导致严重后果，甚至危及患者生命，给手术医师带来很大的心理负担[2]。不同的微创手术有不同的入路，目前主要有封闭式与开放式两种。对穿刺方式的合理选择有利于减少手术并发症。我院近年腹腔镜手术共816例，手术医师随机采用两种入路方法进行临床对比分析，现报道如下。

1 临床资料

选取我院2009年5月—2010年9月间腹腔镜手术共816例，随机分为开放组412例，平均年龄（35.3±11.5）岁，平均 BMI（22.4±1.8）kg/m2；有剖宫产手术史6例，阑尾炎手术史3例。封闭组404例，平均年龄（34.8±11.3）岁，平均 BMI（21.8±1.9）kg/m2；有剖宫产手术史5例，阑尾炎手术史5例；两组基本资料具可比性。

2 治疗方法

子宫手术采用膀胱截石位，附件手术采用平卧位。开放组开放式入路：距脐孔外2cm处用两把布巾钳垂直向上提起腹壁，暴露脐孔。用尖刀片自脐孔内正中向耻骨方向纵行切开脐孔皮肤10mm,对有下腹部手术史者切口纵行向上避免损伤脏器。依次切开皮肤、皮下脂肪及筋膜层，尽量不要穿透腹膜全层，或仅一小刀尖进入腹膜，然后用血管钳垂直向下穿透腹膜，轻微扩张筋膜层有利套管鞘进入，最后用套管鞘直接插入腹腔。穿刺成功后，在充入CO2前将腹腔镜置入Trocar见到盆腔脏器确认进入腹腔后充气，气腹压力达12～13mmHg。对有剖宫产直切口手术史者采用脐孔向剑突方向纵行切口。封闭组采用气腹针封闭式入路：气腹形成后进行套管针穿刺，气腹针垂直腹壁，于脐孔正中或上缘穿刺，对有腹部手术史者避开手术疤痕的任何一点进行穿刺，进入腹腔，用滴水法确定气腹针进入腹腔后，接气腹机充入CO2形成气腹，气腹压力达12～13mmHg，根据穿刺部位不同行纵向或横向弧形切口切开皮肤10mm行Trocar穿刺，穿刺成功后置入腹腔镜。

穿刺结果判定：穿刺成功：Trocar进入腹腔一次性成功，见盆腔脏器，气腹形成顺利。穿刺不顺利：Trocar 2次或第3次才进入腹腔。穿刺失败：Trocar 3次仍未进入腹腔或皮下气肿、内脏损伤和直肠损伤、中转开腹等。

统计学方法：采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结 果

816 例中，无1例脏器损伤或血管损伤。封闭组气腹针穿刺后致皮下或腹膜外充气3例，穿刺未进入腹腔未充气5例。开放组2例穿刺3次未进入腹腔改用气腹针充气。开放组穿刺不顺利13例，经2次穿刺进入腹腔9例，3次穿刺进入腹腔4例；封闭组穿刺不顺利84例，经2次穿刺进入腹腔51例，3次穿刺进入腹腔33例。见表1。

表1 两组第1次穿刺成功率比较 例

4 讨 论

腹腔镜手术的第一步操作是进行腹壁观察孔和操作孔的trocar穿刺，腹腔镜入路最常用的穿刺孔选在脐孔是利用脐部的先天解剖学优势。但脐孔垂直对应于腹腔血管为腹主动脉或右侧髂总动脉，因无法直视或触及，一旦发生损伤往往引起致命的大出血[3]，同时也给医师心理上造成对腹腔镜手术的恐惧。随腹腔镜技术的发展与成熟，入路所致的损伤并发症特别是后腹膜血管的损伤并没有因医生的操作熟练而显著减少。即使使用带有保护鞘的穿刺器也不能保证绝对安全[4-5]。所以如何选择一种既方便又相对安全的穿刺方法对手术至关重要。

对妇科腹腔镜的入路技术，大多数医生仍然用气腹针封闭式建立气腹，此法虽有许多保护措施，但其并发症反而有所增加[6]。因为所有的这些操作都只能在盲目的情况下进行。本组资料虽未显示有严重的脏器或血管损伤，但穿刺的不顺利或失败率明显高于开放式。因为气腹针穿刺具有同套管针一样的危险，且两次的脐孔盲穿刺，增加了并发症发生的机会。有时由于气腹针本身的问题，而使穿刺者误认为穿刺失败而增加盲穿次数，从而增加损伤机会。

开放式入路避免了传统气腹针穿刺的缺点，操作简单、省时。基优点：①无气腹针穿刺形成气腹，避免了第1次穿刺的盲目，明显降低了皮下气肿及血管损伤的并发症。②依次切开脐孔皮肤、脐孔至腹腔后，可避开血管走形，分清解剖层次。使穿刺无阻力状态下直接进入腹腔。不仅避免了盲穿，又消除了锐利的穿刺器尖峰损伤可能。③套管鞘进入腹腔成功后，可直接接CO2充气管，加快了充气速度，缩短了充气时间。④该方法省时、快速，同时可消除气腹压力对休克患者血液动力学改变的不利因素，为医生抢救患者争取了更多的时间。⑤尤其适用于体胖、原有腹部手术史可能造成腹壁或脏器严重粘连者。⑥本方法用小刀尖进入腹膜，然后用血管钳垂直向下穿透腹膜，轻微扩张筋膜层有利套管鞘进入，减少了血管脏器损伤的机会。⑦脐上穿刺切口愈合后，切口更加隐蔽，符合女性美学要求。改良开放式套管鞘直接进腹腔的穿刺方法，既避免二次盲穿引起的并发症，又省时省力。但由于开放式入路首先需切开脐部各层组织，对于脐孔深而小者相对操作困难，特别是有脐周手术疤痕者，易引起脐周粘连，本组2例开放式失败者即为上述原因所致。此时选用气腹针可有更多穿刺点的选择余地，以避免因粘连而引起的损伤。

［1］Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］.JA m Assoc Gynecol Laparosc,2001,8（1）:68-73.

［2］郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［J］.中华妇产科杂志,2004,39:289-291.

［3］刘海防，刘彦.妇科腹腔镜手术穿刺相关解剖标志及穿刺并发症的防治［J］.中华实用妇科与产科杂志,2009,25（3）:198-201.

［4］Ahm ad G，Duffy JM，Watson AJ.Laparoscopic entry technicques and complications［J］.Int JGynaecol Obsetet，2007，99（1）:52-55

［5］吴燕云，史娅萍，朱新儿.妇科腹腔镜手术套管针直接第一穿刺技术 700例分析［J］.第二军医大学学报，2006，4:442-443

［6］郎景和，冷金花.腹腔镜手术的热点问题讨论［J］.现代妇产科进展，2004，13（2）:91.