膝关节损伤中Segond骨折的诊治(附13例报告)

陈 刚 陈 明 赵小平 韩建华

(台州市立医院,浙江 台州 318000)

Segond骨折即为胫骨平台外缘撕脱骨折,因其为膝关节前外侧关节囊在胫骨平台附着部位的撕脱骨折。临床上常见于急性膝关节内翻内旋外伤,由于认知的不足,往往容易导致韧带以及半月板损伤的漏诊,Segond骨折几乎同时伴有前交叉韧带损伤[1],亦常合并半月板及侧副韧带损伤。现结合本院2005年6月～2010年4月收治的13例Segond骨折进行分析,探讨Segond骨折诊断及其合并伤外科处理方法的选择。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例,其中男8例,女 5例;年龄22～48岁,平均35岁。其中9例单纯合并前交叉韧带断裂,1例合并前交叉韧带以及内侧副韧带断裂,2例单纯合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折中,1例未发现合并韧带以及半月板损伤。受伤至手术治疗时间:9～10天。临床体征:所有术前患者均浮髌试验阳性,9例合并前交叉韧带损伤患者,其中8例前抽屉试验及9例Lachman试验阳性;1例合并侧副韧带损伤,侧方应力试验阳性;2例单纯合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,前抽屉试验及Lachman试验阳性;所有病例均因为疼痛难以检查麦氏(McMurry)试验。根据Segond骨折诊断标准为胫骨平台外缘撕脱骨折,即膝关节前外侧关节囊在胫骨平台附着部位的撕脱骨折。术前检查方法包括DR、CT-3D以及MR,该组病例术前均经DR、CT-3D、MR确诊为Segond骨折,其中2例合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折;9例确诊为合并前交叉韧带体部损伤,1例确诊为前交叉韧带靠近股骨止点损伤;1例确诊为内侧副韧带股骨附着点撕脱;8例确诊合并半月板损伤。

图1 DR显示 segond骨折

图2 MRI显示segond骨折

1.2 手术方法 (1)前交叉韧带的处理:发现证实9例前交叉韧带体部以及1例前交叉韧带靠近股骨止点断裂,麻醉情况下行前抽屉试验及Lachman试验均为阳性,患者均采用关节镜下自体绳肌腱韧带重建术;(2)合并内侧副韧带损伤的处理:麻醉情况下外翻应力试验阳性同时进行强生DePuy Mitek GII锚钉系统固定重建内侧副韧带[2];(3)合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的处理:2例病例在关节镜下行5号爱惜邦捆绑固定术[3];(4)半月板损伤的处理:关节镜下行半月板成型术;(5)Segond骨折的处理:1例单纯Segond骨折病例予以石膏外固定4周。前交叉韧带、副韧带损伤重建以及半月板损伤处理后均行前抽屉试验、Lachman试验、侧方应力试验均阴性,查体未见膝关节不稳定。

1.3 观察指标 通过观察术前术后Lysholm评分、侧方应力试验、前抽屉试验、Lachman试验评价Segond骨折手术治疗效果。Lysholm评分标准(总分100分)其中跛行(5分)、肿胀(10分)、支持(5分)、上楼(10分)、绞锁(15分)、下蹲(5分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)。侧方应力试验:若超出健侧正常1cm以上则定为阳性。前抽屉试验:若超出健侧正常0.5cm以上则定为阳性。Lachman试验:若超出健侧正常1cm以上则定为阳性。

2 结 果

13例Segond骨折均予以8～12个月(平均10个月)的随访,严格控制误差以及变异,并予以Lysholm膝关节功能评分及查体术前后比较(表1)。Lysholm膝关节功能评分术前均为60分以下,终末随访时平均89分。所有病例术后无膝关节感染,无伸膝受限。屈膝活动度为0°～115°,平均(115±5)°。2例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折术后随访12个月,骨折均骨性愈合。9例术后复查MR显示前交叉韧带张力良好。1例前交叉韧带以及内侧副韧带断裂患者术后10月出现直向不稳定,MR显示前交叉韧带张力尚失、内侧副韧带张力良好。

表1 Segond骨折Lysholm膝关节功能评分及查体术前后比较

3 讨 论

3.1 Segond骨折自从被报道以后许多学者发现Segond骨折存在合并伤,如前交叉韧带损伤、半月板损伤、侧副韧带损伤等。李渊等[4]以及Olr ee等[5]报道Segond骨折中常伴随前交叉韧带损伤,涂茜等[6]报道膝关节外伤中包括内、外侧半月板以及侧副韧带的合并伤,故建议均常规行MRI检查,防止合并伤的漏诊。Segond骨折与前交叉韧带损伤关系密切,发生率为75.0%～100.0%。合并存在半月板损伤相当多,约有66.0%～75.0%。该组病例Segond骨折合并前交叉韧带损伤发生率为86.4%;合并半月板损伤约为61.5%;合并侧副韧带损伤并不常见,该组病例约为7.6%,以上均基本符合文献报道的发生率。

3.2 手术治疗与保守治疗的选择 Segond骨折治疗根据文献报道就骨折本身而言,在临床上并不一定需要手术治疗,因为没有证据表明单纯Segond骨折会导致膝关节的不稳定以及创伤性关节炎,故选择保守治疗,重要的是认识合并伤如前交叉韧带及半月板等损伤的治疗。本组13例中1例为单纯性Segond骨折,仅石膏固定制动,从各种观察指标中来看预后良好。Segond骨折主要是合并伤的治疗,考虑前交叉韧带失效可导致膝关节的严重后果,故其中12例病例根据损伤的情况选择不同的外科处理方法,术后进行良好的功能康复,亦能很好的恢复患肢的功能。

3.3 手术方式的选择 国内外多数学者对于合并断裂的前交叉韧带,主张早期关节镜下自体肌腱或人工肌腱[7-8]重建,都能获得满意的效果。单纯合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折存在交叉韧带的失效,故选择各种骨折的固定方式。内侧副韧带如果3度损伤有手术修复的指征,可以予以带线锚钉固定重建[9]。针对半月板损伤一般采用成型术,至于镜下是否行半月板缝合术有其严格的适应证,目前采用的并不多。

本组12例患者均行关节镜探查证实合并关节内结构损伤。由于目前大多的人工韧带存在组织相容性、材料质地的不足以及费用的问题,故本组10例前交叉韧带断裂的病例采用自体韧带重建前交叉韧带;单纯合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,骨折固定方式有钢丝内固定、丝线内固定、螺钉内固定,本组的2例考虑使用撕脱的骨块较小难以使用螺钉固定以及使用钢丝固定转弯有难度,另外使用丝线牢固性以及预后效果良好,故均予以镜下5号爱惜邦捆绑固定;合并内侧副韧带3度断裂,存在明显的直向不稳定性,可以选用强生DePuy Mitek GII锚钉系统固定重建;合并半月板损伤行半月板成型术。术后即刻行侧方应力试验、前抽屉试验、Lachman试验稳定性均较术前好转,直向稳定性好转。

[1] Kohn D,Schneider G,Dienst M,et al.Diagnosis of rupture of the anterior cruciate ligament.Orthopade,2002,31(8):719

[2] 宣华兵,黄德刚,贺华正,等.锚钉治疗膝内侧副韧带损伤的临床分析.皖南医学院学报,2011,39(6):467

[3] 李洪伟,秦宏敏,龚维成.胫骨髁间嵴撕脱骨折的关节镜治疗.徐州医学院学报,2005,34(2):168

[4] 李渊,纪斌平,贾俊青.膝关节前交叉韧带损伤的MRI诊断及多征象分析.山西医科大学学报,2009,54(1):86

[5] Olr ee M,Van Gils AP.Segond fracture with anterior cruciate ligam ent rupture.Ned TijdschrGeneeskd,2001,14(15):740

[6] 涂茜,罗述祥,刘园园,等.MRI和X线检查在膝关节外伤诊断中的比较.中国CT和MRI杂志,2005,10(1):54

[7] Kai Gao,Shiyi Chen,Lide Wang,et al.Anterior cruciate ligament reconstructionwith LARS artificial ligament:a multicenter study with 3 to 5 year follow-up.Arthroscopy,2010,26:515

[8] Huang Jianming,Wang Qian,ShenFeng,et al.Cruciate ligament reconstruction using LARS artificial ligament under arthroscopy:81 cases report.Chin Med J,2010,123:160

[9] 诸力,杨贺杰,韩勇,等.锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带附着点断裂.中国骨伤,2009,26(3):178