妊娠合并子宫肌瘤红色变性的诊治现状

范丽霞(综述)，李树来(审校)

(天津滨海新区塘沽妇幼保健院妇产科，天津300450)

妊娠合并子宫肌瘤临床上并不罕见，占妊娠的0.03%～1.1%，在肌瘤患者中的发病率为 0.5%～1.2%［1］。近年来，由于晚婚、高龄分娩的增多以及超声技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高，其发病率呈上升趋势。妊娠合并子宫肌瘤并发症发病率高达10%～30%［2］，其中子宫肌瘤的红色变性文献报道相差较大，为13.3%～40%［3-5］。如果不处理就会对继续妊娠造成不利影响，导致流产或早产。现就妊娠合并子宫肌瘤红色变性的诊治现状予以综述。

1 妊娠合并子宫肌瘤红色变性的诊断

1.1 基本定义 肌瘤红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死，发生的机制不清。可能由于肌瘤组织血管内发生血栓、梗死、静脉淤血和肌肉出血、血红蛋白自血管壁渗透到肌瘤组织内所致。肌瘤切面呈肉红色，并可能有腥味，质软、漩涡结构消失［6］。中央部位尤为明显，酷似半生半熟的牛肉。镜下可见组织水肿，瘤体内小静脉有血栓形成，血管扩张充血，广泛出血并有溶血，肌细胞减少，细胞核溶解消失。由于妊娠期体内雌激素的增高和肌瘤的水肿，子宫肌瘤随妊娠周数的增加而生长较快;产褥期子宫血供突然减少，肌瘤易发生各种退行性变［7］，其中最常见而又具有临床意义的为肌瘤红色变性。妊娠期多以浆膜下肌瘤变性为主［8］。

1.2 临床表现 多数患者在妊娠中、晚期或产褥期自觉局部持续性腹痛;有的表现剧烈，伴有恶心、呕吐;发热，体温一般在38℃左右，脉搏增快。腹部查体:可有规律或不规律宫缩，子宫肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛，严重时压痛区域可扩大，有时可出现腹膜激惹现象，酷似急腹症［9］。盆腔检查时，子宫肌瘤部位触痛明显。化验白细胞计数升高。妊娠期肌瘤红色变性的临床表现要比非妊娠期严重。不过以上症状和体征可在7～14 d 内自行缓解［10］。

1.3 辅助检查 超声显示肌瘤边界欠清晰，内部回声多呈强弱不等。彩色多普勒肌瘤周边典型的环状或半环状结构消失，仅见少许血流信号，内部较少或无明确血流信号。当孕妇出现上述症状和体征结合超声，诊断肌瘤红色变性并不困难。但在B超也难以作出准确的诊断时，CT诊断肌瘤红色变性有一定价值，变性部分呈低密度(平均为15 Hu)，强化程度明显减低(平均32 Hu)，而未变性的部分与正常子宫的密度平扫与增强扫描无变化。因此，CT能勾画出明显的病变轮廓，但由于孕妇行CT检查安全性不确定，故使用不广。也有文献报道［11］，当孕妇症状典型但超声又不能确诊时，应用磁共振诊断肌瘤红色变性有一定价值，肌瘤红色变性T2WI呈斑片状高信号，且由于MRI无X射线，孕妇可以检查。但是因为价格贵，应用范围也受到一定限制。当然最后确诊有赖于手术后标本的病理学检查。

1.4 鉴别诊断 妊娠期肌瘤红色变性应与妊娠期合并子宫肌瘤相关的其他急腹症相鉴别，其中主要与下面的两种疾病鉴别［12］。

1.4.1 子宫肌瘤蒂扭转 带蒂的浆膜下子宫肌瘤合并妊娠时，发生扭转者较少见。其发生一般在妊娠3个月以后，此时增大的子宫逐渐由盆腔升入腹腔，肌瘤活动度随之增大，易发生瘤蒂扭转。患者往往在改变体位或活动时突然发作一侧持续性的剧烈腹痛，甚至出现绞痛，同时伴有恶心呕吐，如果拖延时间长，肌瘤可发生坏死伴感染，甚至伴腹膜刺激症状及体征。查体肌瘤扭转局部有压痛，亦可引起子宫收缩。但一般不发热，亦无白细胞升高。如果瘤蒂扭转时间长继发坏死和感染时才出现体温升高。超声检查瘤体内无明显的血流，而肌瘤红色变性瘤体内有少量稀疏的血流信号有助于鉴别。因此肌瘤蒂扭转无论症状和体征均较肌瘤红色变性要重，而且一经诊断应立即剖腹探查。

1.4.2 子宫扭转 妊娠子宫发生扭转的非常少见，一般发生于子宫畸形、合并子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤而宫颈较细长时才可引起扭转。其中妊娠合并子宫肌瘤发生子宫扭转的极为罕见，偶尔在妊娠晚期生长在一侧较大的肌瘤，使子宫的重心偏移，两侧的重量不等或在孕妇突然改变体位，姿势不良及胎动等诱因下，可引起子宫扭转。子宫向左或向右扭转＞90°，扭转程度越大，时间越久则子宫缺血越严重。妊娠子宫一旦发生扭转，孕妇表现为突发性、持续性难以忍受的剧烈腹痛，可伴恶心呕吐、腹胀、尿频、尿急、排尿困难，严重时可出现休克。表现为面色苍白，冷汗、血压下降，甚至晕厥。阴道出血可有可无。腹部检查:腹围大于妊娠月份，腹肌紧张，下腹部有压痛及反跳痛，有时可触及触痛的扭转圆韧带，在腹壁上可能触摸到肌瘤。另外，子宫缺血可发生胎儿窘迫，胎死宫内或胎盘早剥等。如发生在待产过程中可伴宫缩，阴道检查宫颈甚高不易触到，如临产，宫口会有不同程度的扩张停滞，肛门指诊有不同程度的扭曲感。子宫扭转罕见，症状、体征严重者对胎儿影响较大，如果妊娠期合并子宫肌瘤出现下腹持续性剧痛，伴有胎心的改变，要警惕扭转。阴道检查宫颈位置高不易触到，阴道黏膜螺旋状，B超示肌瘤巨大无血流的改变有助于诊断。一经诊断及时剖腹探查［13］。

1.5 诊断注意事项 虽然子宫肌瘤红色变性常发生在较大的肌瘤，直径在6 cm以上。但是小肌瘤也常发生，无论肌瘤大小，都可发生红色变性。王志启等［14］报道发生红色变性的妊娠期子宫肌瘤平均最大直径仅4 cm。如果妊娠合并子宫肌瘤，孕妇出现局部腹痛，无论肌瘤大小，都应考虑发生红色变性的可能。而且要注意与肌瘤蒂扭转以及肌瘤导致的子宫扭转相鉴别。

2 妊娠合并子宫肌瘤红色变性的治疗

2.1 保守治疗 关于妊娠合并子宫肌瘤红色变性的处理，目前国内外专家意见已趋统一。原则上采取保守治疗。他们认为妊娠期血运丰富，手术易出血;肌瘤红色变性后充血变软，边界有时不清或位置有改变，往往不能达到预期的手术范围;即使发生红色变性，产后会缩小，如不影响妊娠，不必急于手术;如果行肌瘤剔除术有发生流产或早产的可能，术后子宫壁切口可能在妊娠晚期破裂。

2.1.1 一般保守治疗 住院卧床休息;支持治疗:补液、纠正水、电解质紊乱酸碱平衡失调;贫血者可输少量新鲜血;下腹部置冰袋冷敷;适当应用镇静剂和止痛剂，以减轻患者的疼痛程度，但尽量少用麻醉剂，以免影响胎儿;有宫缩者，应用宫缩抑制剂;适当应用抗生素预防感染，因为肌瘤红色变性虽非感染所致，但红色变性后，由于局部血供障碍而致坏死，易继发感染，称为肌瘤败血症性变性。故一般主张应用对胎儿影响不大的抗生素，如青霉素、头孢类等。经上述积极保守治疗，绝大多数患者的临床症状在短期内可以获得缓解，妊娠仍可继续到足月。

2.1.2 小剂量肝素治疗 妊娠期雌、孕激素的影响，血液抗凝因子的活性升高，血液黏滞度增大;宫腔内的胎儿及其附属组织的扩展使肌瘤组织内部的血管受压、宫腔狭窄，加重血液淤滞，从而导致肌瘤内血管局部破裂、动脉及静脉血栓，血管发生退行性变引起肌瘤红色变性。妊娠期发生肌瘤红色变性后，变性部位的组织坏死引起的炎性反应刺激子宫收缩为继发的，单纯应用子宫收缩抑制剂有时无法抑制宫缩。肝素是一种黏多糖硫酸酯，是一种重要的抗凝物质，在体内外均有强大的抗凝作用［15］。近年来，国内有不少学者［16-18］应用小剂量肝素治疗妊娠期肌瘤红色变性腹痛减轻、腹痛缓解、宫缩消失和体温恢复正常的时间明显缩短，患者的临床症状和体征转归很快正常。小剂量肝素的应用可激活抗凝血酶Ⅲ，同时灭活多种凝血因子和抗血小板聚集，有效增强纤溶并降低血黏稠度，疏通微循环，加强血液流动性并且抑制炎性反应［19］，从根本上起到治疗肌瘤红色变性的效果。由于用药时间短，对凝血功能未能造成明显的影响。具体的用药方案:25～50 mg肝素溶于5%或10%的葡萄糖500 mL溶液中静脉滴注，一般用药3 d腹痛明显减轻，或腹痛消失，平均用药5 d。用药期间需监测凝血功能。有些学者研究发现，联合口服小剂量阿司匹林可以避免肝素治疗过程中的出血倾向［20］。

2.2 手术治疗 妊娠期子宫肌瘤红色变性原则上采取保守治疗，但如果保守治疗无效，患者的症状进行性加重，腹痛剧烈无法忍受，体温持续不降，或肌瘤嵌顿影响妊娠继续进行，都应行手术治疗。手术方式应根据患者的孕周，肌瘤的大小、位置、数目等具体情况选择。

如果早孕合并肌瘤红色变性，原则上先行人工流产，然后再进行保守治疗;如果浆膜下肌瘤较大，红色变性部位继发感染应用抗生素效果不佳时可选择经腹或腹腔镜肌瘤切除术。如果是肌壁间肌瘤，可以在人工流产术后1～3个月行肌瘤剜除术。如果发病在妊娠中期，则剖腹行病变肌瘤剜除术，术前要做好充分准备，包括备血，要有经验的技术熟练的医师参加。术时动作要轻巧、准确、剥除层次清楚、尽量减少术中出血，以免失血过多影响胎儿;子宫创面缝合要牢固。如果术中发现有多个肌瘤，不易剥除，暂剥除较大的变性的肌瘤，保留直径＜5 cm的肌瘤，待终止妊娠时剥除剩余的肌瘤。术后应用子宫收缩抑制剂，一般仍可以继续妊娠。但必须加强产前检查，定期复查B超，临产后密切观察注意子宫先兆破裂的征象。妊娠晚期发现肌瘤红色变性，原则上行保守治疗，假如有产科异常情况可放宽手术指征，剖宫产同时行病变肌瘤剜除术。若在妊娠期肌瘤红色变性经保守治疗继续妊娠到足月，如肌瘤不阻塞产道原则上经阴道分娩，产后继续密切观察。因产褥期盆腔充血，产妇抵抗力低下，而且肌瘤随子宫复旧而缩小，一般不主张在产褥期行肌瘤剜除术或子宫切除术。

综上所述，妊娠期子宫肌瘤红色变性的诊断主要依靠临床症状和体征，结合超声检查一般可明确诊断，如确实诊断不清可选择磁共振。原则上采取保守治疗，近年来，小剂量肝素治疗取得了一定的进展。手术治疗仅仅是在患者症状严重，常规的保守治疗无效时不得以实施的。

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