康复运动治疗慢性心力衰竭

师 颖(综述)，尹 勇(审校)

(云南省第二人民医院康复科，昆明医学院第四附属医院，昆明650021)

心力衰竭是不同原因所致的各种心血管疾病心脏病的最终结果。美国心脏协会把心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征［1］。心脏结构和功能的异常损害了心室充盈和供血功能，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液潴留，最终导致患者的工作能力和生活质量下降。以往，慢性心力衰竭患者要求限制体力活动，以减轻循环负荷，但长期卧床会造成多种并发症，如深静脉血栓形成、骨骼肌萎缩、运动耐力下降，对心脏带来负面影响。心力衰竭所造成的身体活动能力减退无疑是残疾的一种类型，所以康复治疗的需求必然出现，并随其治疗效果的体现日益增大。经过大量研究，目前已达成共识，运动康复对心力衰竭患者是安全的，且可以通过运动康复提高心力衰竭患者的运动耐力［2］。

1 康复运动治疗的意义

1.1 改善运动耐量 慢性心力衰竭患者的运动耐力显著下降。通过康复运动治疗可以改善慢性心力衰竭患者的运动耐力，主要与以下几方面有关:①康复运动可提高慢性心力衰竭患者的最大VO2，使运动时的血乳酸值下降。②康复运动可使慢性心力衰竭患者肌肉纤维强度和力量增强，改善肌肉的灌注及代谢。③康复运动可使慢性心力衰竭患者肌纤维细胞中的线粒体总容量密度及细胞色素C氧化酶的容量密度增加［3-4］。这些氧化能力的增加与最大运动耐量的增加及亚极量运动状态中无氧代谢的延迟有关。

1.2 改善生活质量 慢性心力衰竭患者的生活质量较差［5］。慢性心力衰竭患者在日常生活活动中，轻微的活动量就会感到呼吸困难和疲劳。患者生活不能完全自理，且对疾病产生恐惧心理。伴随自我丧失，整体想象力的丧失、工作能力的丧失以及与家人和朋友交往能力的丧失。这种对生活失控的感觉会导致焦虑和抑郁的情绪。这样反复恶性循环慢性心力衰竭患者的生活质量将逐渐下降。康复运动可以改善慢性心力衰竭患者的呼吸困难及易疲劳性，同时也可以改善患者的心理异常，从而改善患者的生活质量。

1.3 改善呼吸功能 心力衰竭患者稍活动或休息下出现疲劳及呼吸困难与VO2max的降低呈正相关。按Fick公式(VO2=心排血量×动静脉氧差)，心力衰竭患者的摄氧功能无障碍，因此最大心排血量增加必将导致VO2max下降［6］。而大量研究已证明康复运动可改善心力衰竭患者的最大心排血量，从而提高VO2max［7］。同时，进行有选择性的呼吸肌的训练，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大运动量［8］。坚持进行有氧运动还有减轻呼吸困难的作用，其机制包括影响骨骼肌酶活性及提高氧的运输能力。

1.4 对神经激素失调的改善 慢性心力衰竭患者因心排血量减少而导致重要脏器的低灌注，使身体处于低血容量状态，这将导致交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素活性增加以及大量神经激素释放增加，包括醛固酮、血管紧张素Ⅱ、心钠素、抗利尿激素等增加［9］。有规律的康复运动可以使交感神经激活的程度下降和迷走神经激活的程度加强［10］。还有一些研究表明，通过运动训练可以明显降低血管紧张素Ⅱ、心钠素、醛固酮及抗利尿激素的水平。

2 康复运动方案的制订

2.1 康复运动的禁忌证 慢性心力衰竭的心脏运动康复存在着一定的风险。在运动康复之前，首先对住院患者和院外患者，根据康复禁忌证排除标准进行筛选。以最小风险获得最大收益。禁忌证:①不稳定型心绞痛。②静息时收缩压＞200 mm Hg或静息时舒张压＞110 mm Hg，应逐个病例评估。③体位性血压降低＞20 mm Hg，并伴随症状。④严重主动脉狭窄(收缩压峰值梯度＞50 mm Hg，且对于中等体型的个体主动脉瓣口面积＜0.75 cm2)。⑤急性全身系统疾病或发热。⑥未控制的房性或室性心律失常。⑦未控制的室性心动过速(＞120次/min)。⑧失代偿的心力衰竭。⑨Ⅲ度AVB(未安装起搏器)。⑩活动期的心包炎或心肌炎。⑪近期栓塞史。⑫血栓性静脉炎。⑬静息时心电图表现ST段移位＞2 mm。⑭未控制的糖尿病(静息时血糖＞22.2 mmol/L。⑮严重的体位改变性低血压、导致禁止运动的问题。⑯严重的精神障碍。⑰其他代谢问题，如急性甲状腺炎、低钾血症、高钾血症或血容量不足［11］。

2.2 康复运动处方 首先应与患者沟通，通过详细询问病史，建立健康档案，对患者病情和个人资料做到心中有数。帮助患者了解运动康复治疗的优越性、安全性及对生活质量的改善，取得信任及合作，达到一定的配合。运动处方三要素包括运动强度、运动持续时间、运动频率。

2.2.1 运动锻炼的种类 分为耐力锻炼、弹力锻炼、阻力锻炼。耐力锻炼能最大程度地增加运动者的最大氧耗量。耐力锻炼为有氧运动的一种运动方式，即大量肌肉群交替收缩和舒张，如步行、跑步、游泳、登车和爬楼梯;弹力锻炼注重改善关节或某系列关节的运动范围;阻力锻炼常需借助一定的器械，不常用。慢性心力衰竭倾向于选择可以改善心肺功能的有氧运动［12］。

2.2.2 运动处方 运动强度是制订有氧运动处方的重要内容，直接关系到运动的效果和安全性，因此掌握合适的运动强度是制订及执行慢性心力衰竭有氧运动处方的关键。运功强度应低于无氧阈值，以V02峰值的50%～70%为指标，感觉尽力程度评级表Borg分级为13～15级或靶心率为最大心率的60%～80%［13］。运动持续时间:开始 10～20 min/次，逐渐增至30～40 min/次。运动频率:每周3～5次。

2.2.3 运动方案的实施 是制订及执行慢性心力衰竭有氧运动康复的关键，决定了运动的安全性［14］。目前并没有统一的运动方案，临床多根据患者的个体差异，心功能分级等制订不同的运动处方。慢性心力衰竭患者的有氧运动方案目前多提倡三期锻炼方案:Ⅰ期是间断运动锻炼，因为康复早期间断运动锻炼是最安全有效的。在这一阶段，可先行慢走运动，运动强度建议为25%～60%的VO2max。患者也可根据自己的兴趣选择不同的运动方式。在Ⅰ期运动中需要严密监测患者的生命体征(如心率、血压、心电图)，并注意有无运动中以及运动后不适。应预先准备好抢救药品(如硝酸甘油、西地兰等)及心肺复苏设备。运动频率一般为每周3～4次，每次15 min，为期3周。Ⅱ期是完成Ⅰ期锻炼后，心力衰竭患者运动耐量逐渐增强，此时选择中等强度的运动。应重新测定最大氧耗量，以新的VO2max的60%为起始量，根据患者的耐量逐步增加运动的时间和强度，为期4～6周，并随时监测患者的体征及症状。患者顺利完成Ⅰ、Ⅱ期运动计划，说明安全性已建立，此时进入Ⅲ期家庭运动计划，医师给予定期随访并记录。

慢性心力衰竭患者常伴随有心理问题，因此在治疗期间对患者进行心力疏导也很重要，让其认识康复运动的意义，充分信任康复指导计划，从而坚持康复运动。

3 小结与展望

以往研究认为心力衰竭患者不建议运动，所有类型及各阶段的心力衰竭患者均被限制体力活动，主张卧床休息，减少心肌氧耗量［15］。安静卧床的确能在短期内促进利尿，减轻心力衰竭心肌的做功量，是急性心力衰竭和慢性心力衰竭恶化时的基本治疗原则之一［16］。但长期卧床及制动对外周系统及心脏带来的负面影响却是不容小觑的［17］。通过康复训练可以改善慢性心力衰竭患者的血流动力学状态，提高最大心排血量、心率、每搏量，也可以通过周围机制起作用，提高内皮舒张能力、增加细胞氧化酶活性、激活神经内分泌功能、加强骨骼肌的功能。从而加强心力衰竭患者的运动耐力，使呼吸功能及易疲劳的症状得以改善，提高日常生活能力，同时还可以改善焦虑、抑郁等情绪，从而改善生活质量［3］。并且国内外大量研究也证实了康复运动训练的安全性。

综上所述，运动康复治疗是一种安全有效、简便易行的治疗方法，能改善心力衰竭患者的运动耐量，生活质量，呼吸功能及对激素失调的改善，从而达到治疗的目的［18-19］。多项研究证实，以运动锻炼为主要内容的康复治疗与常规治疗结合，可显著改善心力衰竭患者的心功能，改善患者的生活质量，减少了医疗费用及住院次数，临床效果优于单纯的药物治疗。康复运动治疗为心力衰竭患者带来了曙光［20］。当然，康复运动治疗也是一项较难过细的临床工作，需要在有实践经验的专家指导下完成，而国内这样的专家还很欠缺，所以慢性心力衰竭在我国康复运动治疗的发展与国外仍有较大差距。

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