准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫正超高度近视

周继红 郭秀花 胡力中

准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)于1999 年由 Camellin［1］提出，从理论上降低了 PRK术后角膜上皮下雾状混浊(haze)、屈光回退及与LASIK相关的角膜瓣异常等并发症，为一些特殊人群，如角膜薄、近视度数高及从事特殊职业的患者提供了摘掉眼镜的选择。为探讨LASEK矫正超高度近视患者的临床效果，本研究对151例(302眼)超高度近视患者行LASEK的临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年12月在我院行LASEK手术的超高度近视患者151例(302眼)，其中男 70例，女 81例;年龄 18～50(29.5±6.9)岁;屈光度:球镜-10.00～-16.00(-10.80±1.67)D，柱镜-0.50～-5.75 D。根据近视程度进行分组:Ⅰ组(-10.00～-12.00 D)174眼，Ⅱ组(-12.25～-16.00 D)128眼。随访时间＞12个月，资料完整者入选。

1.2 术前检查 术前检查内容包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳验光、裂隙灯显微镜、间接眼底镜、眼压、角膜厚度、角膜地形图等检查，如有视网膜裂孔伴浅脱离者行眼底激光治疗，复查4～8周后手术。

1.3 手术方法 常规消毒铺巾，4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，放置酒精贮环，注入体积分数20%乙醇12～25(13.8±5.5)s，8～10℃BSS液彻底冲洗结膜囊，使用上皮锄分离上皮形成上皮瓣，将蒂置于12点钟位处，干燥角膜床，整理上皮瓣边缘，使用日本NIDEK EC-5000型准分子激光机治疗，切削深度105.0～180.6(145.1±19.4)μm。切削完毕后用低温BSS液冲洗，将上皮瓣复位，整理上皮瓣边缘，干燥表面水分，配戴硅水凝胶角膜接触镜。

1.4 术后处理 术毕即刻使用普拉洛芬眼液滴眼1次及激素类眼液滴眼4次，当天开放点眼，以恢复角膜上皮功能，并嘱咐患者尽量睁眼，配戴深色墨镜。5～7 d视情况摘掉角膜接触镜，如角膜上皮仍小片混浊水肿，延迟3～5 d摘镜。术后1周使用1 g·L-1氟米龙滴眼液滴眼，每日4～6次，逐渐递减至术后6～8个月停药。术后每2～3周监测眼压，直至停用激素类眼液2～3个月。眼压升高者使用降眼压眼药，如贝他根、派立明、阿法根、苏为坦等，并根据患者对药物的敏感性调整用药。观察内容包括术后眼部反应、角膜愈合、视力、等效球镜、haze、眼压等情况。

1.5 术后眼部反应 根据患者术后第1天眼部反应进行分级:轻度:眼睑无明显水肿，睁眼自如，无流泪;中度:眼睑水肿轻，睁眼费力，轻微流泪;重度:眼睑水肿明显，不能睁眼，流泪明显。

1.6 Haze Haze 按照 Fantes(1990)标准分级［2］:0级:角膜透明，未见任何混浊;Ⅰ级:角膜轻度混浊，虹膜纹理清晰;Ⅱ级:角膜混浊明显，虹膜纹理模糊;Ⅲ级:角膜混浊，不见虹膜纹理。

1.7 统计学分析 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，采用两独立样本非参数检验分析术后眼部反应及摘镜时间，多个样本率比较的χ2检验分析2组术后UCVA、haze及眼压差异，采用两样本均数比较的t检验分析2组术后残留等效球镜度数差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼部反应及角膜愈合情况 术后眼部反应:Ⅰ组:轻度 156眼(89.66%)，中度 16眼(9.20%)，重度 2眼(1.14%);Ⅱ组:轻度 114眼(89.06%)，中 度 12眼 (9.38%)，重 度 2眼(1.56%);2组差异无统计学意义(Z=-0.175，P=0.861)。术后摘镜时间:Ⅰ组:5 d摘镜 56眼(32.18%)，7 d摘镜 113 眼(64.94%)，10 d摘镜 5眼(2.88%);Ⅱ组:5 d摘镜41眼(32.03%)，7 d摘镜84眼(65.63%)，10 d摘镜3眼(2.34%)，2组差异无统计学意义(Z=-0.038，P=0.970)。

2.2 术后视力 术后3个月，UCVA≥0.5者，Ⅰ组136眼(78.2%)，Ⅱ组120眼(93.8%)，差异有显著统计学意义(χ2=13.881，P=0.000);UCVA≥1.0者，Ⅰ组107眼(61.5%)，Ⅱ组60眼(46.9%)，差异有统计学意义(χ2=6.376，P=0.012)。术后6个月，UCVA≥0.5者，Ⅰ组172眼(98.9%)，Ⅱ组114眼(89.1%)，差异有显著统计学意义(χ2=11.784，P=0.001);UCVA≥1.0者，Ⅰ组137眼(78.7%)，Ⅱ组57眼(44.5%)，差异有显著统计学意义(χ2=37.558，P=0.000)。术后12个月，UCVA≥0.5者，Ⅰ组161眼(92.5%)，Ⅱ组116眼(90.6%)，差异无统计学意义(χ2=0.352，P=0.553);UCVA ≥1.0者，Ⅰ组148眼(85.1%)，Ⅱ组70眼(54.7%)，差异有显著统计学意义(χ2=33.878，P=0.000)。

2.3 术后等效球镜 术后3个月，Ⅰ组等效球镜为(-0.28±1.09)D，Ⅱ组为(-0.77±1.11)D，差异有统计学意义(t=12.341，P＜0.05);术后6个月，Ⅰ组等效球镜为(-0.37±0.98)D，Ⅱ组为(-0.64±0.93)D，差异有统计学意义(t=8.383，P＜0.05);术后12个月，Ⅰ组等效球镜为(-0.89±1.19)D，Ⅱ组为(-1.72±1.28)D，差异有显著统计学意义(t=16.542，P＜0.01)。

2.4 术后眼压 Ⅰ组眼压升高需药物控制者36眼(20.7%)，Ⅱ组眼压升高需药物控制者 37眼(28.9%)，差异无统计学意义(χ2=2.716，P=0.099)。2组均无激素性青光眼发生。

2.5 Haze Haze在 0.5 ～Ⅰ级者Ⅰ组5 眼(2.9%)，Ⅱ组6眼(4.7%)，差异无统计学意义(χ2=0.691，P=0.406)。经3～6个月治疗均低于0.5级。

3 讨论

LASEK手术的开展已有10余年的历史，国内外学者均围绕减轻术后眼部反应、减少haze形成、降低屈光回退、控制眼压等方面不断地探索研究。

3.1 术后眼部反应的控制 为了制作及维持一个高活性的角膜瓣，必须注意以下事项:(1)术中控制体积分数20%乙醇的浸泡时间，不追求过短的时间，但亦不可以过长，一般在12～20 s内。若浸泡时间过短，术者不宜分离上皮瓣，造成机械损伤;若浸泡时间过长，角膜的上皮化学损伤严重，上皮活性差，丧失其屏障作用。(2)术后即刻使用激素类眼液冲击治疗，恢复处于休克状态的角膜上皮功能;(3)配戴高透氧性的硅水凝胶角膜接触镜，可以维持角膜上皮高活性［3］;(4)嘱咐患者术后1～3 d内在较暗的环境中尽量睁眼，而非闭眼休息，以促进角膜上皮通过角膜接触镜进行呼吸。

3.2 LASEK手术的可预测性 本组资料术后观察发现，早期UCVAⅠ组较Ⅱ组恢复快。12个月时，UCVA≥0.5者，两组间差异无统计学意义，均可以达到摘镜的目的，或减少对眼镜的依赖，提高生活质量;而UCVA≥1.0者，两组间差异有显著统计学意义，-10.00～-12.00 D患者术后视力预测性高，而高于-12.00 D以上患者的预测性明显降低，术前要向患者讲明，降低其期望值。术后屈光状态12个月与3个月时相比表现为屈光回退，Ⅰ组较Ⅱ组回退数量及程度有明显差别，Ⅰ组预测性较强，患者满意度高。

3.3 术后haze 本组病例均为超高度近视患者，haze发生率较低，两组无明显差异，故屈光回退不仅与haze有关，也与角膜生物力学的改变有关。很多研究显示使用丝裂霉素C可以减少haze形成［4-5］。本组患者虽未使用丝裂霉素C，haze发生率也不高。术后早期(约3个月)激素类眼液的规律性使用是有效控制haze形成的最佳方法之一，复查时根据角膜反应调整激素的用量也是关键。毕竟糖皮质激素类眼液可诱发激素性高眼压，故研究开发更安全有效的药物意义重大，如免疫抑制剂、非甾体类药物及血清类制剂等，使得不能使用激素的患者同样可以避免haze的形成，使LASEK手术更安全。

3.4 术后眼压的观察 采用GAT压平眼压计观察眼压，两组患者对激素性药物的敏感性较高，部分患者表现为眼压增高，需要使用降眼压眼液。由于本组患者近视度数高，角膜切削量大，术后眼压测量明显下降，而实际眼压并没有下降，因使用激素类眼药，眼压反而升高，故术后正确测量及评估眼压极其关键。首先，选择合适的眼压测量方法，如Goldmann压平眼压计、Tono-pen压平眼压计或动态轮廓眼压计等。Goldmann压平眼压计是目前国际公认的测量眼压的金标准，但也有一定的局限性，它是以中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)为参数进行校准的，当CCT接近520 μm时测量精确，而LASEK术后角膜变薄，测量结果受影响。Tono-pen与Goldmann压平眼压计的测量一致性，各家报道不一，多数学者认为其间有相关性，Minckler等［6］、Frenkel等［7］将两者进行比较，在4～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)时有较好的相关性，31～45 mmHg时两者无相关性;Boothe等［8］研究显示Tono-pen压平眼压计具有低眼压水平(＜9 mmHg)时过高估计眼压，高眼压水平(＞30 mmHg)时过低估计眼压的趋势;晏晓明等［9］认为其适宜的测量范围在9～30 mmHg。近年出现的动态轮廓眼压计为压力传感器测量眼压，几乎不受CCT的影响，Doyle等［10］研究发现当 CCT＜500 μm时动态轮廓眼压计较Goldmann压平眼压计测量值更真实，LASIK导致角膜结构的变化可影响Goldmann压平眼压计，但不影响动态轮廓眼压计，因此动态轮廓眼压计更适用于角膜屈光手术后的眼压测量。一些学者对角膜前表面曲率对眼压的影响进行了研究，Mark等［11］研究表明，角膜曲率增加1 D，眼压增加0.05 kPa;张晓锋等［12］研究显示其两者正相关，即角膜曲率降低，眼压降低，但相关系数仅为0.188。评价LASEK术后眼压尚无理想的校正公式，晏晓明等［13］认为现行最好的方法是重视术前眼压的获取，最好采用Goldmann压平眼压计、动态轮廓眼压计或Tono-pen压平眼压计测量眼压，术后1～2周建立新的眼压资料，将术前与术后眼压测量差值作为该患者的校正值，术后眼压与校正值的和为患者实际眼压较为客观。PRK术后糖皮质激素诱导的青光眼发生率为0.14%［14］，术后应长期观察眼压，以防止青光眼的漏诊。

综上所述，LASEK矫正-10.00～-12.00 D超高度近视患者预测性较高，而-12.25～-16.00 D的患者预测性降低，但明显降低术后屈光度，90.6%患者术后12个月时可以获得≥0.5的UCVA，明显降低对眼镜的依赖，且未见严重haze及激素性青光眼等并发症的发生，故LASEK可用于矫正超高度近视，但因使用激素时间长，务必嘱咐患者按要求用药及按时复查，这是提高术后效果及减少并发症的唯一方法。

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