前部视网膜、睫状体冷凝联合复合式小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床研究

代应辉 李 娟 王剑锋 秦 梅 高自清

新生血管性青光眼是一种继发于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等缺血性视网膜疾病的难治性青光眼。由于虹膜表面及前房角形成新生血管或新生血管膜，导致小梁网阻塞和周边虹膜前粘连，引起眼压升高［1］。本病的治疗比较棘手，预后较差，目前国内外尚无统一的确切有效的治疗方法。我院采用前部视网膜、睫状体冷凝联合复合式小梁切除术治疗新生血管性青光眼，取得了较好的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月至2011年3月我院共收治新生血管性青光眼患者32例(32眼)，其中男18例，女14例;年龄46～75岁，平均56.8岁。术前眼压23～42 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，平均38.9 mmHg;视力:无光感3眼，光感3眼，眼前手动5眼，0.01～0.1者15眼，0.1～0.2者6眼。继发于糖尿病视网膜病变者12眼，视网膜中央静脉阻塞者8眼，前部葡萄膜炎者6眼，眼外伤者4眼，原因不明者2眼。所有患者突出症状为不同程度眼痛和头痛。

1.2 手术方法

1.2.1 复合式小梁切除术 做以穹隆部为基底的结膜瓣，4 mm×5 mm大小矩形巩膜瓣，1/2巩膜厚度，进入透明角膜1 mm，将浸有0.4 g·L-1丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣和结膜瓣下3 min，然后用生理盐水冲洗干净，切除2.0 mm×1.5 mm小梁组织，作周边虹膜切除，10-0尼龙线在巩膜瓣两角各缝合1针。

1.2.2 前部视网膜冷凝 沿角膜缘剪开球结膜，牵引4条直肌，用直径2.5 mm、-70℃冷冻头，从锯齿缘向赤道部冷凝，共3排各12个、16个、20个冷凝点，每个点20 s，每点错开不重复进行前部视网膜冷凝。

1.2.3 睫状体冷凝 于鼻下、颞下象限距角膜缘1.5 mm进行冷凝，每个象限3个点，共冷凝6个点，每个点冷凝时间50 s，冷凝温度-70℃。

1.3 术后处理及观察 术后常规眼球按摩，根据情况应用降眼压、止血、皮质类固醇类及消炎止痛药物治疗。术后随访6～12个月，观察患者一般疗效、视力、眼压及并发症等情况。

1.4 疗效判断标准 眼压低于21 mmHg为完全成功，加用抗青光眼药物后眼压低于21 mmHg为条件成功，加用抗青光眼药物后眼压高于21 mmHg或需要再次手术者为失败。

2 结果

2.1 一般疗效 术后至随访末期，32眼中手术完全成功28眼，条件成功2眼，失败2眼，手术成功率为93.8%，其中24眼形成功能性滤过泡;22眼虹膜表面新生血管完全萎缩或消失，8眼新生血管减少或血管变细，2眼未有明显变化;28眼虹膜未见粘连，滤过道保持通畅，2眼虹膜周边部分前粘连，2眼虹膜周边全部前粘连。

2.2 视力 术后25眼视力有所提高，2眼丧失视力，其余患者保持术前视力，未有明显变化。其中2眼术后1.5个月随访时，因原有玻璃体积血加重而行玻璃体切割+眼内激光光凝术，1眼视力由0.1提高至0.3，另1眼视力由0.05提高至0.2。

2.3 眼压 随访期间，28眼眼压在正常范围内波动;2眼眼压在术后3个月、4个月升高，但均未超过30 mmHg，给予抗青光眼药物治疗后眼压得以控制;2眼因虹膜前粘连阻塞滤过口致眼压高于30 mm-Hg，二次手术后眼压控制在正常范围内。

2.4 术后并发症 术后第1天所有患者均出现眼痛、眼胀、结膜水肿等症状，均于术后3～7 d消失。术后16眼出现前房积血，14眼经给予活血化瘀等药物对症治疗后积血消失，2眼行前房冲洗后积血消失;2眼出现浅前房、前部葡萄膜炎，经对症处理后均在1周内恢复;2眼出现玻璃体出血，给予保守治疗无效后行玻璃体切割术。

3 讨论

新生血管性青光眼发病机制为虹膜和小梁表面出现较多新生的纤维血管膜，导致虹膜与角膜后粘连，眼压升高，其可以继发于多种眼部疾病，其中以视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变最为常见。一般认为视网膜缺血、缺氧是新生血管形成的主要因素［2］。视网膜缺血、缺氧不仅可导致眼部代谢毒性产物堆积，并向眼前节弥散，还可促使新生血管刺激因子如血管生成因子、成纤维细胞生成因子等水平上升［3］，当新生血管刺激因子总体水平高于新生血管抑制因子时，新生血管刺激因子扩散至眼前段，可促进血管纤维组织生长和管腔形成，导致虹膜和小梁表面大量新生血管生成。

新生血管性青光眼的治疗较为棘手，预后差，一般降眼压药物往往难以控制病情，常需手术治疗。目前临床已形成共识，早期诊断和早期干预(如视网膜光凝)是预防和治疗本病的关键。Hamard等［4］认为新生血管性青光眼的治疗必须包括三个要素:原发疾病的治疗;视网膜缺血状态的消除;应用药物或手术控制眼压。视网膜缺血和毛细血管无灌注，以及新生血管形成因子产生，是虹膜新生血管产生的根源［5］。单纯采用复合式小梁切除术，术后滤过区易被增生的纤维血管膜所覆盖，导致滤过道阻塞，难以形成功能性滤过泡，手术成功率低。视网膜冷凝破坏了感光细胞内耗氧多的线粒体，代之以耗氧很低的胶原组织，从而改善了视网膜的缺氧情况，降低新生血管发生率。睫状体冷凝可破坏睫状体组织，减少睫状体血流，使睫状突的毛细血管闭塞，从而减少房水生成，降低眼压，缓解疼痛［6-8］。

本组新生血管性青光眼患者采用前部视网膜、睫状体冷凝联合复合式小梁切除术治疗，术后手术成功率较高，大多数患者视力在一定程度上有所提高，眼压得到控制;虽然出现了一些并发症，但经过对症处理及给予相应治疗措施后，症状消失或缓解，显示了该联合术式治疗新生血管性青光眼的良好疗效。该联合手术的优点:(1)复合式小梁切除术中的抗代谢药物丝裂霉素C可有效抑制滤过区瘢痕形成，从而形成理想的功能性滤过泡，提高了手术成功率;(2)复合式小梁切除术可缓解术中及术后一过性眼压升高，避免眼压波动较大对视神经造成的进一步损害，有效保护患者的视功能［9］;(3)睫状体冷凝联合复合式小梁切除可显著降低眼压，同时还可适当减少睫状体冷冻量，避免眼球萎缩的发生［10］;(4)前部视网膜冷凝可彻底改善视网膜缺氧状态，促使新生血管全面消退，同时又能消除血管新生因素，预防眼内出血和滤过道阻塞，巩固术后中远期疗效。

综上所述，前部视网膜、睫状体冷凝联合复合式小梁切除术治疗新生血管性青光眼，术后疗效确切，并发症少，值得在临床上大量应用推广。

1 马 进，陈大本，张 辉.新生血管性青光眼手术探讨［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(2):145-147.

2 张梅菊，刘丽萍，关忠海.新生血管性青光眼病因分析［J］.山东医大基础医学院学报，2000，14(5):317.

3 Pournaras CJ，Miller JW，Gragoudas ES，Husain D，Munoz JL，Tolentino MJ，et al.Systemic hyperoxia decreases vascular endothelial growth factor gene expression in ischemic primate retina［J］.Arch Ophthalmol，1997，115(12):1553-1558.

4 Hamard P，Baudowin C.Consensus on neovascular glaucoma［J］.J Fr Ophthalmol，2000，23(3):289-294.

5 周文炳.临床青光眼［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2000:443.

6 徐韶琳，王 英，高志卓，尹 元，刘 晔.小梁切除术+睫状体冷冻术+全周边视网膜冷凝术治疗新生血管性青光眼［J］.中国实用眼科杂志，2006，24(12):1309-1310.

7 张国文，王守境，叶向彧，李玲丽，曹 景，王 晶.睫状体冷凝联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼［J］.眼科新进展，2007，27(4):302-303.

8 刘东敬.新生血管性青光眼的治疗研究进展［J］.临床眼科杂志，2002，10(5):472-475.

9 Sivak-Callcott JA，O’Day DM，Tsai JC.Evidence based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmology，2001，108(11):1767-1776.

10 Casey R，Li WW.Factor controlling ocular angiogenesis［J］.Am J Ophthalmol，1997，124(4):521-529.