肺栓塞诊断的研究进展

张墨洁(综述)，常晓悦(审校)

(1.内蒙古医学院研究生院，呼和浩特010000;2.包头市中心医院呼吸内科，内蒙古包头014040)

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指PTE。目前国内外对肺栓塞的重视程度在逐渐提高，但由于诊断的不明确，误诊和漏诊率仍然较高。美国报告材料显示误诊率为67%～73%，国内材料报告在80%左右，国外报道未经正确治疗的肺栓塞住院病死率高达30%，但经过及时诊断和治疗，肺栓塞的病死率可降至2%～10%［1］。因此，及时正确的诊断是降低肺栓塞病死率的重要手段。

1 肺栓塞的危险因素

PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。主要危险因素包括原发性和继发性两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等;继发性高度危险因素包括:长时间不动(如卧床不起，长途旅行);下肢骨折;大手术;既往静脉血栓栓塞史;恶性肿瘤;妊娠。一般危险因素:肥胖;心血管疾病(如脑卒中、心力衰竭);高龄;吸烟(每天超过25支);高凝状态(凝血因子Ⅴ的Leiden突变，凝血因子Ⅷ浓度过高);中心静脉导管;人体假体植入;隐性肿瘤(尤其是胰腺与前列腺肿瘤);使用雌激素。

2 肺栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现缺乏特异性。小的肺栓塞(栓塞面积＜20%)可无明显症状，或仅有发热、短暂气急、胸背疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗和血压下降等。大块或多发性肺栓塞(栓塞面积＞50%)时，可出现典型的栓塞四联症:①突发性呼吸困难，占80%～90%。②胸背疼痛，吸气时加重，常呈胸膜炎样疼痛，少数类似心绞痛发作，占88%～100%。③咯血，占30%～70%，多在栓塞后24 h内发生。④剧烈咳嗽，占30%～55%。

3 肺栓塞的实验室检查

3.1 D-二聚体 D-二聚体是纤维蛋白降解的终产物，可作为血栓形成的指标。国外文献报道酶联免疫吸附试验检测D-二聚体对段以上肺栓塞的灵敏度为98%，阴性预测值为99%，段以下肺栓塞的灵敏度为76%，阴性预测值为94%［2］。免疫比浊法定量检测方法对肺栓塞的灵敏度段以上为93%，段以下为50%，且与栓塞位置、大小有密切相关。有研究表明［3］，慢性支气管炎、肺炎、肺心病、肺栓塞、肺癌患者D-二聚体均有不同程度的增高，肺栓塞和肺癌的升高程度高于其他肺部良性疾病。而一般认为若血浆 D-二聚体含量 ＜500 μg/L，基本排除急性 PTE［4］。因此，D-二聚体作为筛查试验，其意义在于排除肺栓塞。然而，也有肺栓塞患者D-二聚体阴性的报道。李加存等［5］研究显示，血浆组织纤溶酶原激活物抑制物1、D-二聚体联合诊断肺栓塞的灵敏度为87.6%，特异度为85.6%，均明显高于纤溶酶原激活物抑制物1或D-二聚体单项，两者联合检测尤其对慢性阻塞性肺疾病合并PTE的诊断有重要意义。

3.2 血气分析 文献报道［6］，PTE的典型血气改变是低氧血症(占80%～95%)、低碳酸血症(占93%)和肺泡动脉血氧分压差增大(占85%～95%)。王伟忠等［7］认为，二氧化碳分压和肺泡动脉血氧分压差均正常可作为排除急性肺栓塞的重要依据。

3.3 心肌生化标志物 国外文献报道［8］，部分急性肺栓塞患者血浆心肌肌钙蛋白升高，且与肺栓塞危险分层及预后密切相关，它可替代床旁超声心动图来评估肺栓塞预后。刘春萍等［9］研究认为，急性肺栓塞心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶及肌酸激酶水平升高，心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶可作为急性肺栓塞危险分层和预后评估指标。丁平等［10］认为血清谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶可作为在急性肺栓塞诊断的辅助指标。

4 肺栓塞的心电图改变

肺栓塞时心电图比较典型的是心电轴右偏，顺钟向转位，呈SIQⅢTⅢ型。常见的还有窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。国外研究结果表明［11］，胸前导联T波倒置不仅可以作为早期诊断APE的指标，还可作为判断 APE严重性的指标。然而，有10%～25%的肺栓塞患者心电图表现完全正常，因此，心电图也仅能作为肺栓塞诊断的辅助手段。

5 肺栓塞的超声心动图改变

经胸或食管彩色多普勒超声心动检测直接征象显示右心房、右心室或肺动脉内血栓，与临床症状结合，可明确诊断肺栓塞。间接征象显示右心增大、右室壁运动异常、室间隔运动异常等，可为临床诊断提供佐证。有报道显示，超声探测右心室/左心室＞0.5，三尖瓣反流峰率 ＞2.5 m/s是诊断肺栓塞的重要依据。一项前瞻性临床研究显示［12］，超声心动图对肺栓塞的灵敏度为74%，特异度为97%。因此，超声心动图也可作为一种有效的检测手段。

6 下肢深静脉血栓检查诊断肺栓塞

PTE的栓子大多数都是来源于下肢深静脉，因此，检查下肢深静脉有无血栓形成对诊断PTE有重要意义。有研究认为［13］，对验前概率为低、中度危险的可疑肺栓塞患者，即使D-二聚体为阳性，但只要螺旋CT血管造影(computed tomograohic pulmonary angiography，CTPA)及双下肢超声均为阴性，也可排除诊断，但验前概率为中、重度的患者，下肢静脉超声阳性即可诊断肺栓塞。

7 肺栓塞的影像学检查

7.1 X线胸片 由于其经济、无创，广泛应用于临床。肺栓塞的典型病例可见区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分纹理相应增多。肺梗死则表现为楔形阴影。有报道显示，在高度怀疑APE的患者中，肺动脉降支增粗为66%，膈肌抬高为61.9%，心脏阴影扩大为55.8%，少量胸腔渗出50.9%。但单纯胸片诊断肺栓塞准确度低，不能作为独立的诊断依据。余桢等［14］研究显示，单纯X线胸片准确度为14.3%，单纯心电图准确度为5.3%，两者均异常准确度为84.2%。因此，两者联合应用可作为肺栓塞的检测手段。

7.2 核素肺通气/灌注扫描 核素肺通气/灌注扫描以其无创性和较高的敏感性广泛应用于临床。有报道显示［15］，核素肺通气/灌注扫描、肺灌注联合胸片对于肺栓塞的诊断与CTPA有同样的准确性。国外研究证明［16］，使用单光子发射计算机断层显像进行肺通气灌注断层显像的灵敏度和特异度分别为100%和87%，而肺通气灌注平面显像的灵敏度和特异度分别为64%和72%。有文献报道［17］，核素肺通气/灌注显像诊断不典型亚肺段肺栓塞的准确性为83.69%，而 CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)肺动脉造影及肺动脉造影对亚肺段以远肺动脉栓塞探测灵敏度较低，仅为19.05%。因此，核素肺通气/灌注扫描尤其是单光子发射计算机断层显像肺通气灌注断层显像可作为肺栓塞特别是远端肺栓塞的重要诊断方法。

7.3 肺动脉造影 肺动脉造影一直被公认为是诊断肺栓塞的“金标准”。肺栓塞时表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等。根据欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南，肺血管造影的灵敏度在98%以内，特异度介于95%～98%［18］。有学者报道，对于可能累及亚段血管的肺栓塞，两人读片诊断一致率为66%，3人仅为13%。由于肺动脉造影有创检查，操作复杂，对医务人员技术水平要求严格，检查费用较高，且有6%的并发症，0.5%的病死率［19］。因此，在临床上较少应用，只用于小部分无创检查不能确诊的病例。

7.4 MRIMRI技术包括血管造影、直接血栓成像、灌注成像和MRI通气成像。张琳等［20］报道，MRI肺灌注成像对肺栓塞疾病比较敏感，增强MIR肺灌注成像不仅能同时获得肺血管和肺实质灌注状态的影像，而且能获得灌注的量化信息。研究表明［21］，磁共振血管成像诊断肺栓塞的灵敏度为77%～100%，特异度为95%～98%。MRI检查无辐射、无创伤、无造影剂过敏危险和三维成像，并可以同时显示由于血管栓塞导致的低灌注区，被认为是最先进的、最有发展前景的无创检查技术。然而，MRI在诊断亚段或更远端水平的肺栓塞有限，对安置起搏器的患者也是绝对禁忌证。

7.5 计算机体层摄影

7.5.1 CTPA CTPA诊断肺动脉栓塞的直接征象是肺动脉管腔内充盈缺损，表现为:①中心型充盈缺损，表现为充盈缺损位于管腔中心，四周均可见造影剂充盈。②偏心型充盈缺损，表现为在肺动脉腔内有形态不规则的充盈缺损，其旁可见造影剂充盈。③附壁充盈缺损，表现为充盈缺损紧贴血管壁，周边有造影通过。④完全阻塞型充盈缺损，表现为局部肺动脉管腔完全被栓子堵塞或下级肺动脉分支未见显影。间接征象:肺梗死;肺少血征;与“马赛克”征;胸膜病变;右心室增大伴或不伴室间隔偏移;主肺动脉和或右侧叶间动脉扩张;支气管动脉扩张胸腔积液;心包积液等。有研究显示［22］，CTPA诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为83%和96%，若CTPA结合下肢静脉CT造影诊断肺栓塞，则灵敏度升高至90%，特异度保持 95%。Katsouda等［23］研究认为，CTPA对肺栓塞诊断的灵敏度和特异度分别为92.9%和85.7%，而通气灌注显像的灵敏度和特异度仅为57.1%和42.9%。因此，CTPA远优于肺通气灌注显像。Stein等［24］研究认为，CTPA的灵敏度、特异度及阳性预测值分别为83%、96%和86%，阳性预测值在肺动脉主干、肺段动脉和亚段肺动脉分别为97%、68%和25%。可见，CTPA对于肺动脉显示优势集中于中心肺动脉至血管直径2 mm以上亚段动脉［25］。

7.5.2 电子束CT 电子束CT能直接显示主肺动脉乃至肺段动脉官腔和管壁的情况，可以直接观察到血管内血栓形态及其各分支受累情况。电子束CT扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建。

7.5.3 双源双能量CT 双源双能量CT(dual energy CT，DECT)是利用DECT互相垂直的两个X线管发出的两种不同能量的射线进行同步螺旋扫描，通过探测器接收后，对不同能量下所采集的各种密度物质的衰减信息进行分析的一种新的CT成像方法［26］。DECT双能量肺灌注成像就是通过两种能量状态下对肺组织内碘对比剂的分布情况进行分析，从而显示肺组织的血流灌注状态［27］。研究显示［28］，在患者基础上，DECT诊断肺栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 93.8%、50%、65.2%、88.9%，而在肺段基础上，分别为 70.5%、84.6%、45.3%、94.1%。DECT 可以在一次检查中完成一次标准的CTPA检查、获得高分辨率的肺实质的图像及肺的灌注信息。若发现远段肺灌注缺损，同时相应区域内肺动脉管内见栓子，可增加诊断的准确性［29］。研究发现［30］，DECT 肺灌注成像较核素肺灌注显像有更高的诊断敏感度和特异度，能敏感地显示肺栓塞所致的灌注不足或缺损，可弥补CTPA显示远段肺栓子的不足。并且DECT肺灌注成像可同时提供功能和解剖信息，提高了诊断肺栓塞的准确性。DECT以其无创、快捷、敏感、且“一站式检查”，有望成为肺栓塞诊断的首选方法。

8 结语

肺栓塞的临床表现缺乏特征性，诊断方法复杂。各种影像学手段诊断肺栓塞各有利弊，单用诊断率低，认识不同方法的优势和互补性，合理选择、联合应用检查手段并结合临床综合应用分析，提高各级、各科临床医师对肺栓塞的诊断意识和诊断水平，才能切实提高肺栓塞的临床诊断率，有效改善肺栓塞患者的预后，降低肺栓塞的发生率和病死率。

［1］Carson JL，Kelley MA，Duff A，et al.The clinical course of pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，1992，326(19):1240-1245.

［2］Sijens PE，van Ingen HE，van Beek EJ，et al.Rapid ELISA assay for plasma D-dimer in the diagnosis of segmental and subsegmental pulmonary embolism.A comparison with pulmonary angiography［J］.Thromb Haemost，2000，84(2):156-159.

［3］陈渝宁，孟冬娅，方秀菊，等.D二聚体定量检测在肺部疾病的意义［J］.实用诊断与治疗杂志，2008，22(1):4-5.

［4］De Monyé W，Sanson BJ，Mac Gillavry MR，et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(3):345-348.

［5］李加存，罗壮，郝青林，等.血浆 D-二聚体联合 PAI-1诊断COPD合并PTE的ROC曲线分析［J］.中国热带医学，2009，9(5):875-950.

［6］张涛，曹守东，张斌，等.肺泡-动脉血氧分差在急诊肺栓塞筛查中的意义［J］.临床肺科杂志，2009，14(5):579.

［7］王伟忠，蒋宏辉，石旺，等.血气分析对急性肺栓塞栓塞症诊断的价值［J］.中国实用医药，2009，4(6):40-42.

［8］Yalamanchili K，Sukhija R，Aronow WS，et al.Prevalence of increased cardiac troponin I levels in patients with and without acute pulmonary embolism and relation of increased cardiac troponinⅠlevels with in-hospital mortality in patients with acute pulmonary embolism［J］.Am J Cardiol，2004，93(2):263-264.

［9］刘春萍，留永健，张运剑，等.急性肺栓塞患者血浆心肌酶的变化及其对预后的评估价值［J］.中华内科杂志，2005，44(9):691-692.

［10］丁平，葛辉，许文景，等.D-二聚体和心肌酶谱检测对急性肺栓塞诊断价值的探讨［J］.实用临床医药杂志，2009，13(12):80-81.

［11］Gorgels AP，Engelen DJ，Wellens HJ.Lead aVR，a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38(5):1355-1356.

［12］Mathis G，Blank W，Reissig A，et al.Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism:a prospective multicenter study of 352 patients［J］.Chest，2005，128(3):1531-1538.

［13］Roy PM，Colombet I，Durieux P，et al.Systematic review and metaanalysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism［J］.BMJ，2005，331(7511):259.

［14］余桢，许梅，刘建军，等.心电图联合胸部X线片对肺栓塞的早期诊断［J］.实用临床医学，2010，11(2):24-25.

［15］Wang F，Fang W，Lv B，et al.Comparison of lung scintigraphy with multi-slice spiral computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism［J］.Clin Nucl Med，2009，34(7):424-427.

［16］Gutte H，Mortensen J，Jensen CV，et al.Comparison of V/Q SPECT and planar V/Q lung scintigraphy in diagnosing acute pulmonary embolism［J］.Nucl Med Commun，2010，31(1):82-86.

［17］王蒨，米宏志，赵健东，等.肺通气/灌注显像诊断不典型亚肺段肺栓塞［J］.中华核医学杂志，2007，27(4):235-237.

［18］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart，2008，29(18):2276-2315.

［19］Schoepf UJ，Costello P.CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism:state of the art［J］.Radiology，2004，230(2):329-337.

［20］张琳，张敏鸣.磁共振肺灌注成像技术及其临床应用［J］.实用放射学杂志，2007，23(1):124-128.

［21］Stein PD，Sostman HD，Bounameaux H，et al.Challenges in the diagnosis of acute pulmonary embolism［J］.Am J Med，2008，121(7):565-571.

［22］Stein PD，Fowler SE，Goodman LR，et al.Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，2006，354(22):2317-2327.

［23］Katsouda E，Mystakidou K，Rapti A，et al.Evaluation of spiral computed tomography versus ventilation/perfusion scanning in patients clinically suspected of pulmonary embolism［J］.In Vivo，2005，19(5):873-878.

［24］Stein PD，Hull RD.Multidetector computed tomography for the diagnosis of acute pulmonary embolism［J］.Curr Opin Pulm Med，2007，13(5):384-388.

［25］李雯，时高峰，白洪忠，等.64层螺旋CTPA在肺栓塞动物实验研究中的诊断价值评估［J］.河北医药，2010，32(11):1362-1364.

［26］张龙江，卢光明.双源CT及其临床应用［J］.中华放射学杂志，2008，42(2):206-208.

［27］张龙江，卢光明.双源CT双能量肺灌注成像的初步观察［J］.中华放射学杂志，2008，42(11):1183-1186.

［28］Krissak R，Henzler T，Reichert M，et al.Enhanced visualization of lung vessels for diagnosis of pulmonary embolism using dual energy CT angiography［J］.Invest Radiol，2010，5(6):341-346.

［29］Fink C，Johnson TR，Michaely HJ，et al.Dual-energy CT angiography of the lung in patients with suspected pulmonary embolism:initial results［J］.Rofo，2008，180(10):879-883.

［30］柴学，张龙江，胡裕效，等.家兔急性肺栓塞模型双源CT双能量肺灌注成像与核素肺灌注显像［J］.中国医学影像技术，2010，26(2):221-224.