肝癌生物治疗的研究进展

杨成芳(综述)，徐 庆(审校)

(1.桂林医学院研究生院，广西 桂林541004;2.桂林医学院药理学教研室，广西桂林541004)

原发性肝癌(简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一。随着慢性肝炎、肝硬化、肥胖发生率的升高，肝癌的发病率也不断上升［1］。目前对肝癌主要治疗方法有手术治疗、放疗、化疗和综合治疗等，但由于肝癌起病隐匿，缺乏有效的早期诊断方法，确诊时往往已达晚期或发生远处转移，即便是手术切除后也易复发，缺乏有效的治疗药物和手段，因而肝癌总的治疗效果并不理想。在现代分子生物学技术和基因工程技术发展的推动下，生物治疗已成为继手术、放疗、化疗后肿瘤治疗的第四种模式，主要包括分子靶向治疗、免疫治疗、基因治疗、干细胞治疗、内分泌治疗等。现就分子靶向、免疫、基因三个方面的研究现状进行综述。

1 分子靶向治疗

1.1 针对表皮生长因子及其受体的靶向治疗 研究表明，肝癌中存在表皮生长因子受体的高表达，与肝癌的形成、发生和发展密切相关。因此，表皮生长因子受体可能成为肝癌治疗的靶点之一。Zhu等［2］对晚期肝癌患者治疗的一项Ⅱ期临床试验中发现西妥昔单抗单药治疗肝癌的效果不理想，但药物不良反应少，对患者机体损伤性小。Höpfner等［3］发现吉非替尼可以抑制肝癌细胞系Huh7和HepG2的生长，且呈时间、剂量-效应关系。同时，可以减少细胞外信号调节激酶的磷酸化，使肝癌细胞停滞在G1/S期，抑制Bcl-2和Bcl-x(L)的表达，诱导肝癌细胞的凋亡。有动物实验报道，吉非替尼组对小鼠H22肝癌移植瘤生长抑制率明显高于对照组;吉非替尼组与顺铂组抑瘤率相似，且两组联合用药先合用组抑瘤率(56%)明显高于后合用组(26%)［4］。然而，表皮生长因子受体的临床研究结果并不理想。

1.2 针对血管生成的靶向治疗 目前研究已证实肿瘤患者体内存在多种血管生成因子，其中血管内皮生长因子是体内作用最强的一种血管生成因子［5］。肝癌患者血管内皮生长因子血清水平比肝脏良性病变患者和正常人群显著增高［6］。在肝癌患者中，已发生转移的患者血管内皮生长因子血清水平也较未发生转移的患者显著增高［7］。因此，血管内皮生长因子在肝癌的生长、浸润、转移、治疗和提示预后方面都有重要作用。一项贝伐单抗单药治疗不能手术的肝癌患者的Ⅱ期临床研究显示，46例患者中位无进展生存期为6个月，1、2、3年总生存率分别为53%、28%、23%;11%的患者有严重不良反应发生［8］。贝伐单抗联合化疗也是目前的研究热点。Sun等［9］的一项贝伐单抗联合卡培他滨及奥沙利铂治疗晚期肝癌Ⅱ期临床研究，共入组40例患者，其中40例合并有乙型肝炎感染，中位无进展生存期为6.8个月，中位生存期为9.8个月，58%患者病情稳定，77.5%病情得到控制，该联合治疗方案显示了较好的抗肿瘤活性及安全性，值得进一步研究。

1.3 多靶点激酶抑制剂的靶向治疗 索拉非尼是一种针对血管生成的多重激酶抑制剂，并已成为治疗晚期肝癌患者的标准一线靶向治疗药物。一方面，通过靶向作用于Raf/促分裂素原活化蛋白激酶/细胞外调节蛋白激酶信号转导通路中的Raf激酶而阻断肿瘤细胞增殖［10］;另一方面，靶向作用于血管内皮生长因子受体和血小板衍生生长因子受体β酪氨酸激酶而发挥抗血管生成效应［11］，并且还能诱导肝癌细胞凋亡［12］。Xu 等［13］采用索拉非尼(400 mg 每日2次)单药治疗晚期肝癌患者38例，结果显示1例(2.6%)有部分缓解，5例(13.2%)有微小反应，16例(42.1%)病情稳定;16例(42.1%)处于疾病进展期。平均生存期12.3个月，平均有效期5.6个月，疾病得到控制的22例患者平均生存期为14.3个月。一项索拉菲尼治疗晚期肝癌的有效性和安全性Ⅲ期临床研究结果显示，索拉菲尼组和对照组中位生存期分别为6.5个月和4.2个月，中位进展时间分别是2.8个月和1.4个月。149例可评估的病例中最常见的不良反应是四肢皮肤反应(10.7%)、腹泻(6.0%)和疲乏(3.4%)，这些不良反应是轻微的和可逆的，患者可以很好地耐受［14］。另外，索拉非尼联合阿霉素、卡培他滨等细胞毒药物以及联合长效奥曲肽治疗晚期肝细胞肝癌的临床试验也都取得了可喜的成果。

2 免疫治疗

2.1 非特异性免疫治疗 目前临床上应用的免疫调节剂有白细胞介素(interleukin，IL)、干扰素(interferon，IFN)、肿瘤坏死因子等。Sangro 等［15］应用编码IL-12的腺病毒载体瘤内注射治疗21例消化道肿瘤(其中包括9例肝癌)患者的研究结果显示，1例肝癌病例部分缓解，29%患者的病情稳定，在可评估的10例患者中有4例可见免疫效应细胞浸润肿瘤的现象。患者对IL-12的耐受性好，未见任何累计毒性的现象，显示了IL-12的抗肿瘤作用。Li等［16］经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)结合IFN治疗伴有乙型肝炎感染不可切除的肝癌患者216例，随机分为TACE组和TACE-IFN组，两组的中位无疾病生存期分别为23.6个月和20.3个月，中位生存期，分别为29个月和26个月，2年总生存率分别为72.2%和52.8%，因此，IFN减少了肿瘤复发，延长了肝癌患者的生存期。

2.2 主动免疫治疗 目前用于临床的肝癌主动免疫包括肿瘤细胞疫苗、树突状细胞疫苗及异种重组甲胎蛋白疫苗。在动物实验中，汪少华等［17］经分离纯化得到了H22细胞分泌的Exosomes瘤苗，于H22荷瘤BALB/C小鼠左下肢内侧皮下注射10 μg Exosome瘤苗，对照组注射等体积的磷酸缓冲盐溶液。结果显示，接种Exosomes瘤苗的荷瘤鼠的平均存活时间明显长于对照组，对小鼠H22移植瘤的生长有显著的抑制作用。Palmer等［18］使用肿瘤裂解物体外负载树突状细胞治疗肝癌的一项Ⅱ期临床试验，入组35例肝癌患者，25例患者输注树突状细胞液3次后有临床疗效，部分反应和病情稳定的比例为28%。17例患者治疗前甲种胎儿球蛋白(alpha-fetal protein，AFP)含量 ＞1 ng/L，治疗后 4例 AFP水平＜0.3 ng/L，1 例 ＜0.1 ng/L，证明该疗法具有一定的临床效果。童春帆等［19］的临床试验研究也认为树突状细胞疫苗治疗安全可行，能在肝癌根治术后延缓肿瘤复发和转移，成为肝癌术后的一种新辅助治疗手段。有报道，一项采用AFP多肽冲击的自体树突状细胞治疗10例Ⅰ/Ⅱ期肝癌患者，6例显示出AFP表位特异性T细胞增加，且IFN-γ分泌增加，提示以AFP为靶点的疫苗具有免疫活性［20］。

2.3 过继免疫治疗 过继免疫治疗是以输注自身或同种特异性或非特异性肿瘤杀伤细胞，直接杀伤肿瘤或激发机体抗瘤免疫效应，从而达到治疗肝癌的目的，包括淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine activated killer cell，LAK)、肿瘤浸润的淋巴细胞、细胞毒性T细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞(eytokineinduced killer cell，CIK)等。LAK是外周血淋巴细胞在体外经过IL-2培养后诱导产生的一类新型杀伤细胞，其杀伤肿瘤细胞不需抗原致敏且无主要组织相容性复合体限制性，LAK在体外有广谱的抗自体及异基因肿瘤活性，可直接溶解、杀伤瘤细胞。在临床实验中，Bertelli等［21］采用注射IL-2激活自体外周血LAK的方法治疗31例不能手术的肝癌患者，结果瘤体大小虽没有显著减小，但完成了12个治疗周期的患者生存率明显高于不满12个治疗周期者，且两者的生存率也明显高于未接受LAK治疗者，无任何严重不良反应发生。LAK免疫疗法价格低廉，简便易操作，疗效显著，值得进一步研究。CIK治疗是目前应用较为广泛的过继免疫疗法，具有广谱的非特异性抗肿瘤活性，在动物实验和临床应用中均取得较好的疗效。Hui等［22］对肝癌根治术后CIK诱导的细胞免疫辅助治疗随机对照研究显示，CIK组无瘤生存率显著高于对照组，但并不能提高生存期。Hao等［23］对146例不能手术的肝癌患者TACE联合CIK治疗的疗效研究显示TACE-CIK组和TACE组6个月、1年、2年无进展生存率分别是72.2%、40.4%、25.3%和 34.8%、7.7%、2.6%，两组 6 个月、1 年、2年总生存率分别是 90.3%、71.9%、62.4% 和74.6%、42.8%、18.8%，两组中位生存期分别是 31个月和10个月，可见，CIK在很大程度上提高了TACE治疗肝癌的疗效，并延长了患者的无进展生存率和总生存率。

3 基因治疗

3.1 抑癌基因治疗 抑癌基因治疗是通过恢复或添加肿瘤细胞中失活或缺乏的抑癌基因，恢复抑癌基因的功能，从而抑制肿瘤的生长和转移，已发现的抑癌基因有野生型p53、p16、Rb、核转录因子等。p53基因是目前研究和应用得最多的一个，不仅可抑制癌细胞生长，还可诱导其凋亡。Guan等［24］报道的TACE联合注射p53腺病毒重组体治疗晚期肝癌的一项研究显示，TACE-p53组和TACE组有效率分别是58.3%和26.5%，两组3、6、12 个月总生存率分别是89.71%、76.13%、43.3% 和 68.15%、36.98%、24.02%。前者能很好地耐受，肿瘤相关性疼痛、白细胞减少等现象较后者轻微，卡诺基评分高于后者。该研究证实了p53治疗肝癌的有效性和安全性。

3.2 自杀基因治疗 自杀基因疗法又被称为病毒导向的酶解药物前体治疗。目前，用于肝癌基因治疗的自杀基因系统有单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶基因/无环鸟苷系统、胞嘧啶脱氨酶基因/5-氟胞嘧啶系统和嘌呤核苷酸磷酸酶基因/氟达拉滨系统等。Sanqro等［25］采用瘤内注射腺病毒编码的单纯疱疹病毒-胸苷激酶基因治疗晚期肝癌的一项Ⅰ期临床试验，10例患者分别接受5个剂量水平的药物，结果显示60%的患者肿瘤显示出稳定的注射病灶，2例接受高剂量患者通过成像系统显示肿瘤坏疽，其中1例病情达到持续稳定，生存期达26个月。该疗法能很好地耐受，未见任何剂量限定毒性的发生。

3.3 免疫基因治疗 免疫基因治疗是应用分子生物学方法将与免疫有关的细胞因子基因转导入肿瘤或其他免疫效应细胞，通过增强机体的抗肿瘤免疫功能而达到治疗肿瘤的目的。可用于这方面的细胞因子有IL-2、IL-12、肿瘤坏死因子α、IFN和集落刺激因子等。IL-12具有强大的抗肿瘤活性及抗转移作用。在动物实验中，瘤内注射/经肝内动脉注射腺病毒载体编码的IL-12基因或联合注射巨噬细胞集落刺激因子与IL-12基因，不管是对肝移植瘤还是致癌物诱导的多病灶肝肿瘤都具有明显的抗肿瘤效果，两者均能诱导各种效应细胞和高水平IFN表达，但巨噬细胞集落刺激因子与IL-12联合治疗优于IL-12单一疗法［26］。

3.4 反义基因治疗 根据肝癌发病原因，导入反义寡核苷酸封闭肝癌基因的表达或用正常抑癌基因取代突变抑癌基因以达到治疗肿瘤的目的。Sun等［27］用反义寡核苷酸对人肝癌裸鼠原位移植模型的抑瘤效果研究显示，反义寡核苷酸抑瘤率与对照组比较呈剂量依赖关系，且发现其抗肿瘤效果与抑制存活素的表达相关。另外，血清AFP水平也呈剂量-效应降低。该研究表明，反义寡核苷酸可看作是治疗肝癌的有前景的基因治疗方法，值得进一步临床试验研究。

3.5 联合基因治疗 肝癌的发生涉及到多基因参与，因此单用一种基因治疗效果往往不太理想。在肝癌联合基因治疗试验中，常将自杀基因与免疫基因治疗联合应用。Stefani等［28］通过免疫基因 IL-2和单纯疱疹病毒-胸苷激酶基因联合应用治疗鼠肝癌模型，体内外实验均表明联合基因治疗疗效明显好于单一基因治疗。

4 结语

分子靶向药物治疗针对性强，不良反应小，在控制肝癌的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移等方面具有独特优势。免疫治疗成为提高肿瘤治愈率和有效率的一个关键措施。评估和预测疗效是必须重点解决的问题。基因治疗中，靶基因的选择和载体的有效性、安全性、导向性等方面是重点。随着基础研究的不断深入以及临床应用的规范化，生物治疗将成为治疗肝癌的有效方法之一。

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