彭艳飞,王慧玲
(1.云南省曲靖市中医医院,云南 曲靖655000;2.云南省宣威市中医医院,云南 宣威655400)
耻骨直肠肌综合征是最常见的功能性出口梗阻型便秘之一,是一种以耻骨直肠肌痉挛或肥大,致使盆底出口处梗阻为特征的排粪障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。近来本病有逐年增多趋势,保守治疗无效者需采用外科手术治疗,其手术方式种类较多,笔者采用后方横切口切除部分耻骨直肠肌及掩埋断端治疗本病15例,疗效满意,现报道如下。
1.1 临床资料 本组15例,男5例,女10例;年龄30~70岁,平均45.5岁;病程1~20 a,平均10 a,连续3个月以上保守治疗无效。合并直肠黏膜内脱6例,直肠前突3例,内痔或混合痔6例,2例伴有精神症状。临床表现均见:缓慢、进行性加重的排便困难,便次频繁、有排便不畅、不尽感;排便时间延长,每次需30 min~90 min;排便前后常有肛门及骶尾部坠胀疼痛,便时过度用力,需手法助解或灌肠。直肠指诊:肛管张力增高,肛管明显延长,耻骨直肠肌明显肥大、触痛,有锐利边缘,呈阁板状,排便时伴反常收缩或变硬,直肠后方呈束袋状。排粪造影:有“阁架征”。
1.2 治疗方法 按结直肠手术要求进行清洁灌肠等术前准备。采用骶麻或腰—硬联合麻醉。患者取截石位,常规消毒、铺巾,0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠下段。在尾骨尖和肛缘中间(距肛缘2 c m~3 c m)作一横行切口(可为梭行或线形切口),长4 c m~5 c m,逐层切开,顿性分离外括约肌、至深筋膜,暴露尾骨尖,即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手示指伸入直肠,向下顶起耻骨直肠肌,弯血管钳沿肠壁与耻骨直肠肌间隙小心分离,注意不要损伤直肠壁,用两把止血钳相距1.5 c m~2 c m夹住游离好的耻骨直肠肌束,切除两钳间肌束,两断端各缝扎止血。此时直肠内示指可扪及V形缺损,并感耻骨直肠肌已松驰,若仍能触到纤维束,则应予切除,冲洗伤口,切口中心耻骨直肠肌束缺如处7号丝线带基底全层横行缝合1针,分别于耻骨直肠肌两断端处1号丝线掩埋肌端全层缝合1针,余视皮瓣对合情况可酌加缝合,为防血肿形成置橡皮片引流。合并症可同时治疗,凡士林纱条填塞肛门,无菌纱布包扎切口。
术后流食3 d,静滴抗生素治疗1周,配合辨证施治及心理治疗,保持术区清洁。一般术后24 h拔除引流橡皮片,术后1周拆线;注意切口是否有出血、裂开,避免感染及窦道形成。
本组患者术后排便均通畅,无排便不尽感,排便时间明显缩短,为2~8 min,日排便初为1~3次,渐为1~2次,仅1例骶尾部坠胀感消失不甚明显,经服中药后改善;排粪造影无“阁架征”。随访半年~1年半,无便秘发生,未发现后遗症及并发症,疗效满意。本组15例,痊愈14例,显效1例。
耻骨直肠肌是肛直环重要组成部分,在正常情况下,耻骨直肠肌在直肠膨胀刺激肠壁和耻骨直肠肌压力感受器,引起内外括约肌及耻骨直肠肌松驰,开始排便活动。而耻骨直肠肌综合征由于感染等原因使耻骨直肠肌瘢痕化、肌纤维肥大,导致该肌失去舒缩能力,排便时不能松驰,且反常收缩,造成出口梗阻而便秘。
耻骨直肠肌综合征是肛肠科难治疾病之一,确切病因尚不清楚,大量资料显示可能与先天异常及后天局部炎症刺激,滥用泻药,摒便,产伤,盆底手术等有关。炎症刺激增加了耻骨直肠肌静息张力,缩小肛直角,同时拉长了肛管,增大排便难度;摒便时肠内压过度作用于耻骨直肠肌向直肠内突出的部分,造成反常收缩;局部结缔组织增生,纤维化,瘢痕化,致弹性降低,舒缩功能下降,肛管紧缩狭窄,导致永久性痉挛性肥厚,而造成排便困难;长期使用泻药或灌肠损害神经功能。终致保守治疗无效,需手术治疗。采用后方横切口更利于切除排便时不迟缓的部分耻骨直肠肌,缩短肛管长度,扩大肛直角,缝合时两断端掩埋、相距固定,既彻底杜绝了断端粘连,又防止过度回缩,同时具有缝扎止血作用,达耻骨直肠肌松懈目的又防肛门失禁。本术式简便明了,治疗彻底,疗效满意。
注意事项:在分离耻骨直肠肌后部时,术者左手示指入直肠内引导,以免损伤直肠壁;切除耻骨直肠肌束不少于1.5 c m~2.0 c m;术中严密止血,缝合可靠,缝合时两断端掩埋、相距固定;引流通畅;同时处理其它梗阻因素;防止并发症形成;配合心理疏导。