小儿骶管硬膜外间隙阻滞技术及用药新进展

刘卫军(综述)，詹江华(审校)

(天津市儿童医院1麻醉科，2外科，天津300074)

骶管硬膜外间隙阻滞(caudal epidural block，CPB)常复合全身麻醉/镇静用于12岁以内小儿脐部(T10)以下手术的围术期镇痛，具有易于掌握、成功率高、并发症少、起效快速、效果可靠、费用较低、降低全麻药用量，极少呼吸抑制等优点，是小儿麻醉领域最为普及和常用的区域阻滞技术［1-2］。目前，在操作技术和药物选用方面仍较混乱，如单次用药镇痛时间中等(4～8 h)，有发生严重并发症的可能(发生率为1/40 000，并发症的总发生率为1.5/1000［2］)，主要包括局麻药的神经/心脏毒性反应、神经损伤、穿刺处或椎管内感染、尿潴留、低血压、运动阻滞、恶心呕吐、瘙痒等。现就小儿CPB技术及用药新进展进行综述。

1 骶管硬膜外间隙的确认方法

在进行CPB前，应首先明确其体表标示，即骶骨角和骶尾韧带。随着患者年龄的增长，骶裂孔定位困难成了限制骶管硬膜外麻醉应用的最主要原因。因此，能否准确找到裂孔进行麻醉定位是保证骶管硬膜外麻醉成功和安全的关键［3］。

1.1 放射学和超声方法 放射定位用于判定经骶管高位硬膜外置管，但置管操作时不能使用普通X线设备，必须造影，否则不能排除是否误入蛛网膜下隙、硬膜下腔隙。至于B超主要有两个优点:迅速扫描并确认骶尾部解剖和确认药物注射部位正确，因此主要用于教学［4-5］。还有学者借助超声介导经骶骨后孔行CPB，用于3岁以上因解剖变异骶裂孔定位困难者，穿刺成功的同时避免误穿硬膜囊［6］。

1.2 听诊法 经穿刺针注入空气/局麻药/生理盐水，视置管与否分别在胸腰段或下腰段听诊，闻及“whoosh”音(空气)或“swoosh”音(液体)为阳性，其灵敏度、特异度均高于传统方法，灵敏度和阴性预测值低于超声定位(特异度、阳性预测值无显著差异)［4］。注入空气可致皮下气肿乃至空气栓塞、斑状阻滞;后者无注入空气的危险，注入生理盐水可稀释局麻药，有毒性反应。然而，无论采用哪种方式均需等待麻醉效果出现。

1.3 神经电刺激和心电图法 Tsui等［1］应用神经刺激仪(1～10 mA)观察肛门括约肌的反应(相应平面为S2～S4)，灵敏度和特异度均达100%。在经骶管置管至胸、腰段硬膜外间隙时使用本法的成功率为98.2%，保留至术后镇痛的成功率为84.9%。本法要求麻醉诱导时不得用肌松药、专用穿刺绝缘针，增加花费，操作繁杂，电流刺激仍系有创方法，优点主要是节约判断时间，不依靠药物，可有效、迅捷地确认穿刺针或硬膜外导管是否进入骶管。在上述基础上，有学者在经骶管入路行胸部硬膜外置管时同步记录仰卧位体表和经硬膜外导管的Ⅴ导联心电图，波形相同时确认导管到位。其缺点是设备昂贵、操作复杂、增加创伤，可作教学方法或传统方法的补充。

1.4 体温监测法 受阻滞和未受阻滞节段的体表之间因血管扩张程度不同出现温差(0.5～0.8℃)，可反映阻滞范围。同时，温度监测属于标准监测，应用方便。本法阳性范围窄，需辅以手工计算或查表。体温干扰因素多，即便出现阴性结果，发现CPB失败亦无补救方法，只能判断CPB能否继续用于术后镇痛［5］。

辨认其注射的准确部位后进行注射，小儿CPB的血管内注射发生率高达0.4%，试验剂量建议使用肾上腺素0.5 μg/kg(容量0.1～0.2 mL/kg)，预防血管内/骨髓内注射，60～90 s后观察有无收缩压升高≥15 mm Hg;ST-T的改变敏感性高且出现最早、心动过缓，虽然少见但是特异性强［7］。其他针对鞘内误注的试验量方法都不能达到足够的敏感性、特异性以及阳性预测值水平。小儿常见的一些局部解剖的先天畸形可以增加鞘内误注的发生率，术前访视和相关检查一般不难发现问题。进行骶管行高位硬膜外置管时还应注意无菌操作，否则会发生穿刺点局部及椎管内感染［8］。

2 小儿骶管阻滞药物的新进展

CPB用药与全身麻醉之间的相互影响以及协调作用机制也是近年来的研究热点［9-10］，为了避免这些药物之间复杂的相互作用以及由此带来的不良反应(如术后恶心呕吐、低氧血症)，建议使用前应了解局麻药和全麻药之间的配伍禁忌;另外，建议在镇静下开展小儿领域的CPB，并限用于脐以下部位的手术或置管［11］。CPB常用单次注射技术，阻滞节段和作用时间均受限制。新的局部麻醉药、复合用药在一定程度上克服了这些问题，分述如下。

2.1 罗哌卡因 局麻药用于小儿时药物清除率低、血浆蛋白结合率低，安全界限较窄，婴儿更为敏感。围术期应尽可能使用低浓度局麻药，然后逐步增加用药剂量，避免一次过量使用而造成严重的不良反应［12］，或者在用药早期使用毒性反应较低的药物，如罗哌卡因、左旋布比卡因(levobupivacaine hydrochloride injection，LB)［13］。常用剂量以1 mL/kg，最高不超过25 mL为佳，可以满足25 kg以下患儿的绝大多数脐部以下手术需要。0.2%的罗哌卡因，容量1 mL/kg，可获得满意阻滞，利用造影剂发现其平面可达L1～T8，平均为T12;0.1%的罗哌卡因对于全麻药、吗啡的需要量明显增加［11］。一项序贯研究(吸入0.5最小肺泡气浓度恩氟烷维持全身麻醉)认为对于小儿罗哌卡因的50%有效镇痛浓度为0.11%，更高浓度为0.375%，剂量为1 mL/kg时，镇痛时间与布比卡因相近，约5 h;浓度达0.5%后在提高镇痛质量和时间(中值1440 min)的同时增加术后运动阻滞程度，可以用于术后的镇痛作用。Ingelmo等［11］有关术后运动阻滞的研究认为0.25%的布比卡因和0.2%的罗哌卡因用量为2 mg/kg时，影响相近;浓度为0.125%时术后镇痛不够，运动阻滞亦不明显;浓度为0.375%时运动阻滞明显。1岁以内的婴儿，0.175%和0.2%的罗哌卡因术后镇痛效果、镇痛时间近似，优于0.1%、0.125%，不良反应相近［9］。

2.2 左旋布比卡因 LB是布比卡因的异构体，无论心血管毒性还是中枢神经系统毒性远远低于后者，其他药动学和药效学指标近似或者略优［14］。成人使用与既往使用的布比卡因浓度、剂量相同的LB即可，儿童亦然。低毒性使其用于硬膜外置管持续输注可能更为安全。虽无感觉和运动阻滞分离，但住院儿童相应部位术后早期由于护理的需要，往往卧床制动，故罗哌卡因的这一优点并不实用，至于术后运动阻滞对患儿心理的影响另有争论。在最小肺泡气浓度的七氟烷麻醉下，LB与罗哌卡因在浓度为0.2%～0.25%时的效能相当(ED50比值0.92、ED95比值0.89)［11］。浓度为0.125%时术后镇痛不够，运动阻滞亦不明显;浓度为0.375%时运动阻滞明显［14］。

单次法骶管阻滞作用时间有限，术后甚至术中即需要追加镇痛药。为延长骶管镇痛时间，一方面开展置管的可能性、安全性的研究;另一方面开展了新型局麻药、复合用药的研究，目标为延长镇痛时间的同时不增加，甚至减少药物毒性。

2.3 复合用药

2.3.1 曲马多 该药作用于脊髓阿片受体，抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取，骶管给予2 mg/kg时效能相当于吗啡0.03 mg/kg;1 mg/kg时镇痛时间、效果均优于新斯的明2 μg/kg，不良反应均少见［15］。既往研究发现，骶管注射曲马多后可大量、迅速地全身吸收，其作用机制目前仍不明确，国外儿科相关研究少见。

2.3.2 肾上腺素 减少局麻药毒性反应、延长药物作用时间的经典药物。≤1岁的儿童使用肾上腺素不宜超过1∶40万。罗哌卡因因其内在的缩血管活性，不需复合肾上腺素。也有报道认为1∶20万的肾上腺素加入0.2%罗哌卡因可以确切的延长镇痛时间［12］。目前认为肾上腺素更重要的价值在于作为试验量以避免血管内/骨髓内注射等严重意外的发生［7］。

2.3.3 α2肾上腺素能拮抗剂——可乐定和右美托咪啶 可乐定可延长局麻药镇痛时间(复合0.25% LB时有不同报道5.8～16.5 h)，无阿片类常见不良反应，5 μg/kg时有镇静过度、心动过缓、低血压等可能，常用剂量(1～2 μg/kg，考虑到常用容量为1～2 mg/L，最大剂量30 μg/kg)下并不常见，远低于成人报道［16-17］。因其镇痛效果的作用位点尚不清楚，何种给药途径更为有效并无定论。可能的局部机制包括:①增加K+转运从而协同局麻药阻滞Aδ、C纤维。②作用于脊髓后角α2受体，抑制中枢神经系统，同时局部血管收缩，减少局麻药清除。③作用于胆碱能受体，延缓乙酰胆碱释放、加强神经阻滞效果。随着可乐定剂量的增加(1、2、3 μg/kg)，LB的ED50成比例的减少(分别为 0.106%、0.077%、 0.035%)，且术后镇痛质量改善。考虑到减少不良反应，剂量以2 μg/kg为最佳，高于成年人水平(平均约1 μg/kg)［16］。2～5岁小儿全麻复合CPB(0.25%布比卡因，0.5 mL/kg)，静脉或骶管给予可乐定2 μg/kg，发现其镇痛时间相近，术后首日和次日吗啡消耗量相似，提示可乐定的主要作用位点可能在脊髓以外，其原因是可乐定脂溶性高，自局部吸收迅速，各给药途径吸收无差异［17］。一般认为其在改善单次CPB的镇痛质量和作用时间方面优于阿片类药物，但不宜用于年龄＜1岁、体质量＜10 kg的儿童，特别是新生儿、早产儿。既往数项与氯胺酮比较的报道均认为可乐定常用剂量(1～2 μg/kg)的镇痛效果不如后者(1～2 mg/kg)。

右美托咪啶为新型的α2受体兴奋剂，与受体亲和力(1600∶1)是可乐定(200∶1)的8倍，与α2A受体的选择性更高，该受体是此类药物镇静、镇痛效能的作用位点，故效价高于可乐定，用于硬膜外时有封顶效应，目前制剂无防腐剂［18］。2008年后逐渐出现小儿研究，目前推荐剂量为1～2 mg/L加入局麻药液。低血压、心动过缓的发生率远少于可乐定，其镇静也容易唤醒。

2.3.4 氯胺酮和S(+)-氯胺酮 欧洲近年开发的S(+)-ket制剂无防腐剂，可能的作用位点除脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受体外，还包括μ受体(纳洛酮不能逆转)及电压敏感性Na+通道，它们均对S(+)-ket有立体构型选择性;与N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力是消旋品的4倍，且效能高于消旋品2～3倍，其他药理学特性相近。对于这种受体亲和力与效能的差异，有以下两种可能的解释:S(+)-ket的剂量有封顶效应;镇痛效能主要决定于局麻药浓度。与LB合用于体质量20 kg以下的学龄前儿童时，S(+)-ket 0.5 mg/kg复合0.175%的LB在术后6 h内显著减少补救性镇痛药的用量;复合0.15%的LB术后镇痛效果与0.2%的LB相当;苏醒期无谵妄、恶心呕吐或者残余运动阻滞［19］。

骶管注射氯胺酮可以加速起效、延长术后镇痛时间(首次追加镇痛药可延至术后5 h)、减少追加镇痛药用量、降低局麻药浓度/剂量从而减少术后的运动阻滞等局麻不良反应［20-21］，镇痛效果优于复合1∶20万肾上腺素或2 μg/kg可乐定，最佳剂量为0.5 mg/kg，大于此剂量并发症有可能增加［20］;门诊手术更小剂量(0.25 mg/kg)也有效，不增加术后恶心呕吐、过度镇静、苏醒期谵妄、幻觉或噩梦等非神经毒性并发症的发生率。动物实验发现，现有制剂所含防腐剂有神经毒性，限制其椎管内应用，尽管截至目前临床鲜有报道、全身用药时尚有神经保护作用［21］。

2.3.5 新斯的明 镇痛机制为通过抑制脊髓乙酰胆碱降解，增加乙酰胆碱在突触的浓度，激活M1、M2受体。相关动物实验表明，新斯的明并无神经毒性，且不影响脊髓血流［21］。在小儿行泌尿生殖系手术时，在0.2% 罗哌卡因中加入2 μg/kg的新斯的明可减少术后镇痛药用量，改善术后疼痛评分;加大剂量对术后镇痛无明显改善，反可致术后恶心呕吐。常用剂量(2 μg/kg的新斯的明、1～25 mg/kg的曲马多、50 μg/kg的咪唑安定、0.5 mg/kg的ket，并非等效剂量)的非阿片类药物复合0.25%布比卡因用于CPB中，虽然均能延长CPB的作用时间，但镇痛作用强度各项研究结果不尽相同，其中新斯的明血流动力学更稳定，除剂量依赖性恶心、呕吐外无其他不良反应［15］。

2.3.6 骶管阿片类 最常用的复合用药，与全身给药途径相比，镇痛效果优良，不良反应减少、严重程度降低。既往常用吗啡(25 μg/kg)，其效果确切、骶管用药后麻醉平面可以扩散至下胸部，但部分药物可扩散至脑干，引发延迟性术后呼吸抑制，应加强监测;门诊手术不宜应用。近来有更多的脂溶性药物选用，如芬太尼、舒芬太尼。将导管放置至胸、腰段硬膜外间隙，同样可以得到与使用吗啡类似的较高阻滞平面。其优点是呼吸抑制较吗啡以及全身用药明显减少，一般单次给药镇痛时间较短，在持续输注时，可提供优良的镇痛效果，与硬膜外单次给予吗啡相当。硬膜外阿片类之后即可给予昂丹司琼，减少术后恶心呕吐发生率。

此外，儿童CPB临床应用过程中，引入上述或其他新型用药试用时，应遵循下列原则:①上述复合药物，除肾上腺素和阿片类外，均未获得用于小儿椎管内阻滞的授权，因此应在已有成人的类似研究上开展。②有足够的动物组织病理学的神经毒性数据，证明该药物的神经毒性非常低。③所用制剂不含防腐剂、稳定剂或其无神经毒性。④几种药物复合使用时，注意药液短时间和长时间储存后的稳定性及有无菌落生长［22］。只有熟识辨别方法，掌握操作技术，合理用药，才能保证其安全有效。

3 结语

由于小儿第5骶椎还没有融合，可以通过这条通路进入骶管内硬膜外间隙进行麻醉，这一解剖学特点使得骶管硬膜外阻滞麻醉在小儿外科使用非常广泛，且操作简单，成功率高，并发症非常低，备受儿科麻醉医师亲睐。药物使用方面目前进展较快，新的局麻药物的出现，拓展小儿局麻药物使用的视野;复合用药的理念逐步深入，进一步降低局麻药物的不良反应，提高手术的安全性。因此，这些方面的改进预示这种麻醉方法在儿科领域中具有广泛的前景。

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