改良与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效评价

肖文俊

(西安市第五医院外科，西安710082)

慢性硬膜下血肿是神经外科多发病、常见病，好发于50岁以上的中老年人，约占全部颅内血肿的10%。目前，治疗方法为开颅清除血肿和钻孔引流术两种，大部分患者行钻孔引流术效果良好［1-2］。随着我国人口的老龄化，患者将会逐渐增多。改良传统的钻孔引流术，使其更加简单、方便、并发症少，具有很高的临床实用价值。我院采用改良慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗的16例患者取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年8月我院采用改良慢性硬膜下血肿钻孔引流术治疗的16例患者为改良组，其中男13例，女3例，年龄52～76岁，平均64.3岁。主诉头部不适14例，记忆力下降3例，自觉一侧肢体无力10例。有明确外伤史14例。所有患者均为单侧，病史4～8周。头颅CT检查呈低密度影或混杂密度影，中线均有移位1.0 cm以上或同侧脑室明显受压或消失。血肿量均 ＞50 mL。将2004年3月至2008年12月我院采用传统慢性硬膜性血肿钻孔引流术进行的28例患者为对照组，其中男24例，女4例，年龄48～73岁，平均60.5岁。主诉头部不适21例，记忆力下降5例，自觉一侧肢体无力18例。有明确外伤史24例。所有患者均为单侧，病史4～8周。头颅CT检查呈低密度影或混杂密度影，中线均有移位0.8 cm以上或同侧脑室明显受压或消失。血肿量均＞50 mL。两组患者的年龄、性别、病史等一般资料比较具有均衡性。

1.2 手术指征 头颅CT检查呈低密度影或混杂密度影，并符合下列情况之一:①所有症状较明显者。②中线均有移位1.0 cm以上或同侧脑室明显受压或消失。③血肿量＞50 mL［3］。

1.3 治疗方法 所有患者均在局麻加强化下行钻孔冲洗引流术。改良组:术前准备、患者体位、切口定位、颅骨钻孔、止血、硬膜切开悬吊均同传统慢性硬膜下血肿钻孔引流术。悬吊硬膜后，将准备直径约0.8 cm血浆管，前端0.5 cm剪为鱼口样并剪1～2个直径约0.5 cm的侧孔。血浆管头端向上顺颅骨放入血肿腔，深度为不超过血肿腔半径。明确引流管内有陈旧血流出通畅，夹闭引流管，骨孔边缘填可吸收性明胶海绵。引流管另戳孔引出，检查引流管无移位后固定。缝合头皮切口。术后引流管接无菌引流袋，做闭式引流。对照组:悬吊硬膜后，将准备的8号尿管硅胶管前端剪2～3个侧孔。尿管头端向上顺颅骨放入血肿腔，深度为血肿腔半径的1/2。用生理盐水缓慢冲洗至清亮后，引流管另戳孔引出接无菌引流袋，做闭式引流。骨孔边缘填可吸收性明胶海绵，缝合头皮切口。术后所有患者先取头低脚高位，头略偏向患侧。多饮水及补充生理盐水，不使用脱水剂，应用神经营养药物。次日复查CT，了解颅内血肿量及有无颅内积气。发现有混杂密度凝血块，于连接管彻底消毒后注入20 000尿激酶10 mL，夹闭引流管4 h后开放，每日2次，见到引流管内无血性液引出。复查CT血肿消失或减少，无混杂密度影，拔除引流管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均治愈。无出血、颅内感染等并发症。手术后复查头颅CT显示血肿明显变少或消失。改良组手术时间为(23.7±2.4)min;对照组为(36± 4.0)min，差异有统计学意义(t=3.145，P＜0.01)。改良组术后颅内积气2例(12.5%)，均为少量;对照组13例(46.4%)，其中6例积气量较多，差异有统计学意义(χ2=5.22，P＜0.01)。

3 讨论

慢性硬膜下血肿体积会逐渐增多且无自愈倾向，一旦出现临床症状，即应尽早进行手术治疗［4］。钻孔引流术是目前手术治疗的首选方法［5］。

3.1 改良慢性硬膜下血肿钻孔引流术的优势①慢性硬膜下血肿患者出现临床症状时已有脑组织受压，脑循环受阻，脑细胞受损，尽早解除脑组织受压，对于患者术后恢复非常重要。传统手术使用的8号尿管硅胶管管腔较细，血肿腔激化不全时易被堵塞，不能充分引流，易造成术后复发，使用尿激酶可溶解血肿，但易造成再出血。改良手术使用的血浆管管腔粗，引流时不易被阻塞，易于充分引流。对于血肿CT呈混杂密度的患者也可以充分引流，避免术后使用尿激酶。②慢性硬膜下血肿好发于老年人，患者常合并其他系统疾病，手术时间延长会增加患者的手术风险。改良手术因术中不进行血肿腔置换，缩短了手术时间，降低患者手术风险，同时降低出血、颅内感染和颅内积气的风险。

3.2 术后并发症的比较 慢性硬膜下血肿钻孔引流术最常见的并发症是颅内积气，经统计报道，微创引流术后并发颅内积气的患者高达35%以上［6］。一般颅内积气虽可自行吸收，但影响脑组织膨起及血肿腔的闭塞，也可增加颅内感染的概率。血肿腔置换后如果发生张力性气颅，会危及患者生命，需要二次手术治疗。改良手术因放置引流管管径粗，术中不进行血肿腔置换，避免张力性气颅发生，同时使颅内积气率明显降低。本组颅内积气率为12.5%，远低于统计报道。

3.3 改良的慢性硬膜下血肿钻孔引流术的注意事项 ①患者病史不能太长，在3个月以内，以免因血肿壁厚，引流后血肿腔不能闭合。②切开硬脑膜时不能损伤血肿膜，以免空气进入血肿腔，造成颅内积气。③使用的引流管管径粗，管腔大，管壁较薄，在固定引流管时缝线不能太紧，以免使管腔变小，影响引流效果。④患者术后休息时应注意不能使引流管受压，影响引流效果。

综上所述，只要重视手术注意事项，改良的慢性硬膜下血肿钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿一种理想的手术方法，较传统手术可缩短手术时间，减少术后颅内积气发生率，扩大手术适应证，值得临床推广应用。

［1］ 朱贤立.硬膜下血肿.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:149.

［2］ 江基尧，高立达.慢性硬膜下血肿［M］//王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科技出版社，2004:442-450.

［3］ 黎介寿，吴孟超.神经外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2009:92-93.

［4］ 魏进旺，何家骥，贾创创.钻孔引流治疗47例慢性硬膜下血肿［J］.中华神经外科杂志，2010，26(7):646-647.

［5］ 李军，刘万山.单孔钻颅引流术治疗慢性硬膜下血肿80例临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(6):463-464.

［6］ 王月萍.微创引流术后并发颅内积气原因分析及对策［J］.湖北医药学院学报，2010，29(2):153-154.