基于真武汤探讨佐使药在复方中的配伍及意义

王智先，杜武勋

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

中医临床用药中基本上都是将若干种单味中药在君臣佐使、升降浮沉以及四气五味等中医药方剂学理论的指导下复方配伍联合运用。复方配伍用药是中医药重要特点之一，在防治疾病方面如同海陆空多兵种协同作战，发挥的是整体效应，每一味药在组方中都有不可替代的作用。中药发挥药效的物质基础取决于其最终能够吸收并进入体循环，并具有适宜的药代动力学和组织分布浓度才能凑效。现代中药药理证明，中医药在防治疾病中发挥作用，是中药里的有效组分（组分中药）在人体中通过多靶点、多途径产生的综合效果，最终产生靶向性而到达治疗疾病的目的，而这一切都依赖于在复方的基础上实现。

佐、使药是构成方剂的基本骨架之一，也是现代复方中药的有机组成部分。所谓“君臣佐使”，《素问·至真要大论》中曾提到“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，这是最早见诸文字的“君臣佐使”的原始概念和基本理论，《原机启微》并进一步指出“君为主，臣为辅，佐为助，使为用”。宋寇宗士《本草衍义》曰：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升”［1］。君臣佐使是中医组方的基本形式，是从古代医疗实践中总结出来并上升为指导临床遣方、组方的重要理论依据。佐使药是构成方剂不可或缺的重要组成部分，临床上根据不同病情的需要，组织具有不同作用和地位的药物形成一首完整的方剂。“君臣佐使”理论，经过历代医家在实践中的不断丰富和发展，已形成了一套完整的理论体系。本文拟就佐药和使药在方剂或现代复方中药配伍中的作用及意义做初步的探讨，疵漏难免，尚望同仁斧正，现分述如下。

1 佐使药的定义

1.1 佐药的涵义广泛而深远，用法复杂多变，极具灵活性。在方剂的配伍上占有重要地位，常关系到处方的整体布局和疗效。根据不同疾病病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同，佐药的选用也各具特点。现今对佐药的研究热点主要集中在佐助、佐制、反佐这三个方面。

1.2 使药 使药的涵义主要有2种：一是引经药，即引领方中诸药至特定病所的药物；二是调和药，具有调和方中诸药作用的药物，使药具有引经报使和调和诸药的作用，引经报使是指方剂的组成，除了针对病证的寒、热、虚、实作为基本的立方依据之外，还要考虑病位的上下、内外、经络以及脏腑的不同，选择具有引导作用的药物，如同向导之于行军打仗，以引导药物直达病所，或者引邪外出，从而达到治疗目的。长期以来，中医“为何能治病”一直是困扰中医药走向现代化和国际化的最大瓶颈，目前业界研究的中心主要集中在弄清复方中药的有效化学成分、质量是否可控，既不违背中药药性的四气五味、君臣佐使等中医药方剂学理论又能从药理学、毒理学以及作用机制也能用现代医学知识阐述得清楚，从分子生物学、蛋白组学、药代动力学、量效关系以及时效关系方面着手，研究、解释中药复方配伍的合理性以及分析其在组方中如何起作用，甚至复方配伍的合理性和科学性也有根有据，并能用现代药理学的语言解释清楚，中医药才能向前跨越。

2 以真武汤为切入点分析佐使药的作用

真武汤出自张仲景的《伤寒论》，全方药物组成为：茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。是治疗脾肾阳虚、水湿泛溢的经典名剂。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》中记载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。附子汤也是出自张仲景的《伤寒论》，此方由炮附子二枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两组成。具有温阳散寒、除湿止痛之功效。《伤寒论》原书主治阳虚寒湿身痛证，症见口中和，背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉。《金匮要略》中用以治疗妊娠阳虚宫寒证，症见怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇。此外，还可见头晕、心悸、胸痛、下利、呕吐、浮肿、畏寒、欲近衣被、阳痿等症，其中生姜在处方中居于佐药的位置。反观真武汤与附子汤的区别，在组成上只要生姜与人参的不同，但治疗的侧重却完全不同，附子汤中附子配人参具有镇痛作用，可能与其提高机体抗氧化系统能力，减少自由基对机体的损伤有关，功效主要在镇痛上。王氏［2］研究真武汤的利尿作用，认为生姜的作用亦不容忽视，它能显著提高全方的强心利尿作用，从而降低心脏的负荷而广泛应用与治疗充血性心力衰竭上。由此可见，生姜在处方中存在，很大程度影响了方剂的整体属性。龙新生等［3］研究加味真武汤（由真武汤加水蛭和蛰虫而成）对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔ATP酶活性的影响，结果发现：CHF少阴病阳虚水停证兔红细胞膜ATP酶活性较正常显著降低，提示其体内能量代谢障碍；心肌细胞ATP酶活性也较正常为低，提示心肌过度收缩，出现心衰症状时，ATP含量已下降；脑细胞ATP含量也降低，心肌细胞Na＋－K＋－ATP酶活性降低，收缩相对乏力，心输出量不够，脉道不充，。脑细胞Na＋－K＋－ATP酶活性下降，干扰离子跨膜梯度，导致脑细胞功能紊乱，处于抑制状态，加味真武汤能提高CHF少阴病阳虚水停证兔心肌细胞膜、脑细胞ATP酶活性，从侧面揭示了真武汤具有正性肌力作用。

古人选药如同遣将，每味药在方中都有其使命和功用，决非任意添加使用。某些中药在治疗某些疾病方面虽然有其他药物无法比拟的优势，但因其具有大毒之性，如真武汤中的附子等，在临床中往往受到限制，使用时瞻前顾后、捉襟见肘。佐使药可以使某些药性峻烈须加以制约的中药降低其细胞毒性，减少用药时出现的后遗效益，过敏反应，继发反应等不良反应，使药物在使用中更为安全，更为平稳，从而降低用药风险，优化了治疗方案，便于在临床上广泛运用。佐使药在处方中除了治疗兼夹证之外，尚可以配合君药治疗其主症，增加君药的治疗效果，如当归补血汤中的黄芪与当归，一气一血，发挥了协同功效，增加了黄芪的补气作用。另外，某些基础方剂的治疗窗口比较窄，在运用中往往受到不同程度的限制而施展不开，如果在其中加入某些特定的中药之后，就大大拓宽了原方的主治范围，比如在四君子汤中加入陈皮、生姜、大枣几味之后，由原来的主治脾胃气虚扩大到脾胃气虚兼气滞证，佐使药在方中的应运得当，可以拓宽基础方剂的运用范围，即佐使药具有减毒增容效应。

3 佐使药对复方整体属性的干预

药物在体内的吸收、转运和排泄都受到药物代谢酶和转运蛋白酶活性及其底物的诱导或抑制，进而影响药物在体内的分布，现代药理也证实，佐使药可以干预处方在血药浓度，进而干预药物对靶器官的治疗。中药的疗效往往是以复方的形式发挥作用，因此，在临床上对处方特别是经方的选用，不能随意更改某些药物，否则就不再具有经方的原有功效，以真武汤中的生姜为例，如将生姜改为人参，就变成了附子汤，失去了温阳利水的功效。纵观《伤寒论》，仲景对生姜、大枣、甘草的运用，可谓匠心独运，仲景特别重视后天脾胃，在方中时时透露出顾护胃气的思想，制方时常在方中加入姜、草、枣或者粳米等药食同源之品，以此来补脾和胃，调和营卫。《伤寒论》中存方113首，其中有生姜者37首，干姜22首，如生姜泻心汤，此方以生姜为主药治疗水热互结之痞证，可见仲景对生姜的重视，绝非调和营卫、顾护后天脾胃那么简单。民间用生姜防晕车、晕船，或贴内关穴，有明显的效果，孙思邈谓生姜“呕家圣药”。仲景也深得生姜之妙，所立的治呕名方如小半夏汤、小柴胡汤里皆可见生姜发挥独特疗效的踪影，现代药理研究表明：生姜能促进消化液分泌、胃肠蠕动和保护胃黏膜，具有抗溃疡，保肝，利胆，抗炎，解热，抗菌，镇痛，止呕等功效。郑建仙［4］等（1999）研究表明：给幽门结扎大鼠灌胃10%生姜水提取液，可以增加胃液分泌量、胃液总酸度及总酸排出量，所以生姜有促进消化吸收的作用，对于胃肠动力弱的患者可以根据病情选用。另外，据陈燕等［5］报道，生姜油树脂对啤酒酵母和青霉等表现出较强的抗菌性，且其活性PH范围较广，具有良好的抗菌作用，因此对于虚寒型下痢，一来可以温中散寒，二来可以杀菌止痢，临床中如出现上述症状，均可以酌情选用。此外，生姜挥发油能显著抑制T淋巴细胞增殖，可以诱导巨噬细胞培养液NO浓度，提高巨噬细胞的吞噬活性，从而证明生姜具有免疫调节的功效。有日本学者给家兔建立了高脂模型下，添加生姜乙醇提取物，结果发现血清中总胆固醇、甘油三醋（TG）、血清脂蛋白和磷脂显著降低，从而证明生姜有降低胆固醇，减轻家兔动脉样硬化的程度的作用，一定程度上改变了复方原有的治疗属性。但是纵观现代的中药处方，姜、草、枣等佐使药的使用越来越式微，甚至被省去不用，临床上并没有得到应有的重视，倘若仅仅将此三药作为调和诸药而使用，未免有失偏颇。

4 佐使药在复方中的意义

中药复方是以中医理论为指导，在辨证与辨病相结合的前提下，针对不同病机特点配伍而成。魏聪聪等［6］认为中药组方是以中药药性理论为基础，遵循“君臣佐使”“四气五味”等配伍规律，针对患者的证或病，达到整体综合调节的目的，是一种多因素、多变量、多层面、多效应的复杂网络体系。中医药治病如同海陆空多兵种协同作战，发挥的是整体效应，中药复方制剂由多味药物所组成每一味药在其中发挥着不同的作用，现代中药药理证明其发挥作用，是中药里的组分在多靶点、多途径产生作用，因此常常对疾病的多个病理环节或靶点产生综合的药效学作用，最终产生靶向性，对疾病的疗效起到事半功倍的效果，并有可能收到标本兼治之疗效。目前某些实验研究也证明，加入引经药物于方中后，可明显提高治疗部位血液中的血药浓度，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄都需要转运蛋白的参与，佐使的合理运用，能将药物从细胞内主动运到细胞外，进而影响药物的吸收以及向靶器官的转运，通过改变某一部位的血药浓度而达到治疗作用。中药复方的优势在于方中各药配伍后可起到协同或拮抗的作用从而对机体进行整体调节，其化学成分并不等于单味药化学成分的简单相加，药物在人体的不同部位不同时期都可能在发挥着作用，正如中医整体观念所说的那样，是调节人体的整体阴阳平衡，比如大承气汤，它的功效也绝非攻下这般简单，临床上也证实开塞露或者硫酸镁达不到大承气汤有具有的整体功效。现代中药通常是以组分的形式发挥作用，所以佐使药并非只是处于可有可无的调合地位，佐使药的配伍，使原方布局更为合理，倪氏［7］认为方剂的君臣佐药的配伍理论是制方的基本法度，是方剂的理论基础和核心问题，四者不能有所偏失，佐药与使药都以不同的形式在方中发挥着巨大作用，配伍得当能协同增效、降低毒副作用、扩大治疗范围，应用得当将进一步提高临床疗效，是组方中不可或缺的重要元素，因此在临床及科研中，如果能弄清楚佐使药在复方中药以及组分中药中的作用，必将为中药现代化带来丰硕的成果。

［1］刘春慧 .君臣佐使理论研究进展［J］.内蒙古中医药，2008，1（6）：46.

［2］王均宁，龙子江，王钦茂 .真武汤药理研究与临床应用［J］.中成药，1998，20（11）：45.

［3］龙新生，熊曼琪，朱章志，等 .加味真武汤对充血性心力衰竭少阴病阳虚水停证兔ATP酶活性的影响［J］.中国中西医结合杂志，1998，（18）：22.

［4］郑建仙 .功能性食品［M］.北京中国轻工业社，1999：664～666.

［5］陈燕，倪元，蔡颖 .同一生姜提取物的综合利用与深加研究［J］.食品工业科技，2000，21（4）：76～78.

［6］魏聪聪，朱明丹，冯利民，等 .代谢组学技术在中医证候学和药效物质基础研究中的应用［J］.江苏中医药，2012，44（1）：1.

［7］倪项根 .段富津论方剂的组方原则［J］.上海中医药杂志，2006，40（9）：60.

［8］王庆其 .内经 选读 ［M］.北京：中国中医药 出版社，2006：143～154.