妊娠期糖尿病监测手段的探讨

周晨晨(综述)，杨祖菁(审校)

(上海交通大学医学院附属新华医院产科，上海200092)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的发生率在世界各国报道为1%～14%［1］。2007年全国流行病学研究显示我国GDM的患病率为6.6%。在国内GDM的发病率呈增高趋势，预期到2050年发病率还将增加165%［2］。

为了避免成人和胎儿的并发症，严格控制血糖是最为重要的。同时在患有糖尿病的孕妇中胎儿发生先天性异常的危险性与妊娠早期的血糖控制有着错综复杂的关系［3］。故应从妊娠早期对孕妇严密监测。以下主要对GDM的一些监测方法进行探讨。

1 多点法血糖监测

分为系列血糖监测和自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)。前者为静脉取血进行血糖测定;而后者为微血管血糖测定，现主要应用四、五、七点法，患者可自行监测。主要反映取血瞬间的血糖水平，由于不能真实反映血糖的峰、谷值和持续时间，易造成治疗方案的偏差。有研究显示，虽然GDM的患者通过SMBG来指导决定的治疗方案通常能够在普通监测手段下得到良好的血糖控制效果，但当相同患者运用连续血糖监测后，仍发现了持续时间较长、无症状的高血糖及低血糖［5］。

餐后血糖，尤其是午餐后血糖，往往比空腹血糖更好地体现血糖控制效果。餐后血糖在晚孕期间也是胎儿出生体质量最好的预测指标。控制不佳会导致更多的大于胎龄儿出生。但是餐后血糖的重现性较差，其受到很多因素的影响，包括碳水化合物的负荷以及运动等［6］。现主要测量的餐后2 h血糖为人群餐后血糖高点，个体餐后血糖的高点却随自身的情况而不同。SMBG往往不能发现在运用连续血糖监测(continuous glucose monitoring system，CGMS)中被揭示的低血糖及餐后高血糖［5］。故尚需其他方法来确定血糖高值。

目前的多点法血糖检测仍是最普遍的一种检查方式，其虽然能较及时、客观地反映糖尿病患者瞬间血糖，但由于是“点”血糖检查，对于血糖不稳定、变化较快患者的血糖，不能有效、客观地反映其情况［7］。

2 回顾性血糖监测

2.1 糖基化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c) 反映患者过去的2～3个月血糖的水平［8］，通常用来评价血糖控制效果。成人男女之间HbA1c值没有显著差异，正常值在3.49%～4.90%;孕期的HbA1c值之间也没有显著差异，正常值在3.20%～4.30%。其较正常成人取值范围低可能是由于血液稀释所致［4］。

最新的研究显示，维生素C摄入能抑制糖基化，减低了HbA1c数值，导致临床上对血糖水平的低估［8］。每天补充摄入的复合维生素中，维生素C是最常见的成分。研究显示，血浆中每增加20 μmol/L的维生素C，则HbA1c将下降0.07%。这就意味着用HbA1c估算的平均血糖水平将受摄入维生素C的影响，而被低估［8］。

同时还有研究表明，分娩出大于胎龄儿新生儿的孕妇的HbA1c比分娩出适于胎龄儿新生儿的孕妇在整个孕期都要高。在早孕期间，如果HbA1c≥5.5%(大于正常值3个标准差)，将是对巨大儿发生的最强的预测［9］。

2.2 糖化白蛋白 临床上常用糖化血清蛋白(glycosylated serum protein，GSP)作为血糖近期控制的指标，但其结果受到较多因素的影响，如低白蛋白血症等，故国外现多采用能良好地克服其不足之处的糖化白蛋白(glycated albumin，GA)作为反映近期血糖控制情况的指标，其能帮助人们更好地评估近期血糖控制的效果。GA反映过去1～2周的平均血糖值，不受血清蛋白量的影响，不受非特异性还原物质及共存物质影响(这些物质均能够影响GSP的数值)，且其不受饮食影响［10］。

但是，HbA1c和GA的水平并不仅仅与血糖水平有关，与红细胞的寿命以及血清白蛋白的半衰期也有密切的关系。当HbA1c因为多种并发症而影响红细胞寿命，显示一个异常的血糖数值时，GA提供了一个可选择的血糖指标［11］。

2.3 GSP 反映过去1～3周的血糖平均水平，不受测定者年龄、性别、饮食、药物和血糖波动的干扰［12］。但由于受到血清蛋白量及其他物质的影响，故渐渐被GA所取代。

综上所述，可以通过不同的血糖监测方法来评判患者的治疗效果，比如当患者HBA1c升高大于GSP升高幅度，说明其在近2～3个月血糖控制不佳，但近1～3周内血糖控制较好;HBA1c和GSP正常，但血糖明显升高，多为机体应急状态或人工输注葡萄糖液的结果。然而，以上指标始终只能作为对过去一段时间血糖水平的回顾，即使测得数值不佳，其先期血糖异常所造成的后果已经无法逆转，故仍需与其他测量方法联合应用才能发挥其作用。

3 CGMS

糖尿病控制血糖的治疗新理念是精细降糖，全面控制血糖漂移，减轻血糖波动。然而，临床医师担心更加严格的血糖控制会带来严重的低血糖，低血糖同样会危及孕妇及胎儿的安全。这就需要一种更好的检测方法能对患者的血糖水平进行全方位的监测，CGMS就在这样的需求下诞生了。其于1999年6月通过美国食品药品管理局批准应用。其主要测量皮下组织液的血糖值，每5分钟记录一个血糖数据，24 h共记录288个数据，现多连续记录3 d的血糖值。

对于其测得血糖值的可靠性，健康人组织间液与血液的葡萄糖浓度相近，而脂肪组织则与血液葡萄糖浓度差距较大，故腹部脐周皮下组织间液葡萄糖的检测优于脂肪组织，且不需静脉血糖值的矫正，所以从皮下组织间液测得的葡萄糖浓度可准确反映血糖浓度。研究也表明，在临床实践中 CGMS与SMBG的瞬间检测值相比，可提供同样准确的血糖波动变化的趋势图，提供更多的信息。但是，CGMS尚不能完全取代SMBG，因为只有39%的CGMS数据满足美国糖尿病学会要求的达到±10%以内的精确标准。因此，CGMS尚不能完全满足需求的目标［13］。虽然CGMS尚不能完全替代SMBG，但以其与血液的葡萄糖浓度的良好相关性及其对血糖波动描述的独有优势，其对于糖尿病患者血糖精细调整有很大的帮助。

有的研究提示，即使HbA1c接近正常值，也不考虑血糖波动将会低估糖尿病并发症的危险性［15］。故对于糖尿病患者，即使HbA1c无变化，也需要更多的关注以致力于稳定血糖波动。研究还发现，尽管HbA1c及餐前血糖已达标，而利用CGMS却发现几乎90%的患者存在餐后高血糖［13］。还有研究发现通常黎明现象能使HbA1c从7%升高到8%，夜间及凌晨恰恰是常规血糖监测易忽略的时间点［14］。HbA1c作为血糖控制的指标，其增高预示着不良的预后。CGMS能够对患者的血糖进行更连续的测定，尤其常规方法易忽略的时间点，且能评估患者血糖的波动，能使针对性制订更加个人化的治疗方案成为可能。

在此前的临床治疗中，CGMS应用的报道不多。Kestila等［15］通过CGMS的应用，发现GDM患者最高的血糖出现在餐后30～60 min(平均51 min)。Seshiah等［16］的研究结果提示三餐的血糖峰值没有统计学差异，在60和90 min测量的血糖并无统计学差异。故国外常规餐后1.5 h测量血糖是可行的，而通常情况下餐后血糖被建议在餐后1.5 h测量(中国标准为餐后2 h)。中国的标准需要经过大样本临床实验数据提供进一步的支持。对于GDM患者，最佳餐后血糖测量时间应该根据每餐的组成而有所不同，多点法餐后血糖测量几乎肯定会错过血糖的峰值，但是CGMS却能检测到。Kestila等［15］的研究还提示，更多的GDM患者需要药物治疗。但通过其所指导的治疗对于降低巨大儿及GDM其他并发症发生的效果则有待进一步研究证明。

CGMS也有它本身的缺点，比如:取值范围有限，只能反映2.2～22 mmol/L的血糖范围;需要输入指测血糖值进行校正，故其受指测血糖值准确性的影响;须事后与电脑连接下载数据后，才能了解血糖情况，在发生紧急情况，如低血糖发生时，不能及时了解血糖情况，仍需血糖仪监测;过高及过低血糖发生时不能及时报警［7］。

4 C反应蛋白

C反应蛋白是急性期反应的优势及敏感的指标，在正常成人血清中＜8 mg/L，在急性炎症、外伤和其他一些疾病时显著升高［17］。妊娠本身就是一种炎症应激。而越来越多的证据表明GDM患者存在亚临床炎症，且炎症在胰岛素抵抗发展为GDM这一演变过程中起了很重要的作用。C反应蛋白在正常妊娠期间也有所升高。近期的研究发现妊娠本身处于炎症状态，C反应蛋白最早从孕4周时即开始升高。Li等［17］的研究还发现，在GDM组中血清C反应蛋白与空腹血糖、2 h血糖、HbA1c以及白细胞计数也呈正相关。在新发的糖尿病患者中胰岛素强化治疗后，不仅能有效地控制血糖水平，而且能降低血清C反应蛋白水平［18］，从反面证实了C反应蛋白与糖尿病的关系。以上研究的结果为炎症助长了糖耐量变化这一假说提供了更多的支持，同时也提示C反应蛋白可以作为GDM的一种预警因素。

5 铁蛋白

在很多炎症相关疾病的病程中，都可以记录到血清铁蛋白水平的升高，所以铁蛋白是一个在急性炎症或慢性炎症都有所增高的急性期反应物，金属铁在胎盘中含量相当丰富，而其与炎症的关系主要是在制造自由基的过程中扮演重要角色。正常人群中，体内的铁贮存量与糖耐量的发展(减低)、2型糖尿病及GDM的发生呈正比关系。Ardekani等［19］的研究显示，GDM组的血清铁蛋白、血清铁的浓度、转铁蛋白饱和度、血红蛋白数值以及红细胞平均体积、平均红细胞血红蛋白，均比非GDM组高，而总铁结合力的结果则相反，并且以上结果已排除了其他因素的影响。Bo等［20］也指出，中孕时铁剂的补充与糖耐量的受损以及高血压的发生有关，故其潜在的危害与补充铁剂的效用一样要受到重视。体内铁的增加与GDM的发生有一定关系，妊娠期由于补充铁剂而造成的体内铁的增加必须被定时监测。

同时，Soubasi等［21］也指出较高的血清铁蛋白水平常与2型糖尿病以及GDM在孕妇中的发展有关。在铁蛋白最高组中，发生GDM的危险性双倍地增加。Lao等［22］也发现，28～30周患有糖耐量受损及GDM的妊娠患者，其铁蛋白水平较控制个体有较大的升高。近期Camden study发布研究数据，表明罹患GDM孕妇较那些未患GDM孕妇的血清铁水平有显著升高［21］。所以孕妇罹患GDM危险性的增加，以及胎儿生长受限的发生与血清中铁蛋白水平的升高有关。

6 小结

通过以上的阐述，妊娠期糖尿病现时的监测方法不能很好地展示患者全面的血糖水平，但连续血糖监测的应用可以很好地展示患者餐后血糖高值的发生以及血糖波动情况，可以通过连续血糖监测对患者的血糖进行精细调控。同时C反应蛋白及铁蛋白的检测可以对妊娠期糖尿病的病情进展作出相应的评估。以上监测方法的应用值得在临床上进行推广。

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