血管型白塞病的外科治疗现状

王青山，唐 波，腾兰波，王 颖(综述)，刘 冰※(审校)

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科，哈尔滨150001;2.大连市中心医院泌尿内科，辽宁大连116033)

白塞病于1937年因土耳其皮肤病医师Behcet首先报道而命名，属自身免疫性疾病，以多器官系统受损且反复发作为主要临床表现［1］。流行病调查发现该疾病多发于地中海、中东及远东地区。Calamia等［2］统计白塞病在北美的发病率约为0.38/10万，而土耳其的发病率明显高于北美［3］。常见发病年龄为20～40岁，男女发病率无明显差别，但男性预后较差。

白塞病的临床表现包括血管型、胃肠型及神经型，也有混合型［4］，均以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄球膜炎、皮肤损害为最显著特征。但其潜在的组织病理学改变是静脉、动脉、微血管的炎性病变。

1961 年Mishema首次报道白塞病血管病变。血管型白塞病的发病率为7%～29%［5］，静脉损害的发生率占白塞病并发症的10%～46%，动脉损害为3%～5%［6］。白塞病血管并发症动、静脉系统均可累及，以动、静脉血栓及大动脉及周围动脉的真性、假性动脉瘤多见。白塞病血管病变病情急，致残率、致死率高，尤其白塞病导致的胸、腹主动脉瘤破裂，未经治疗的病死率几乎100%。近年来，随着影像技术的发展及临床医师对血管型白塞病认识的加深，其诊断率逐年提高，已引起血管外科医师的重视。现主要讨论血管型白塞病的外科治疗现状。

1 白塞病的病因及机制

白塞病的病因学尚不清楚，有学者认为微生物对白塞病的发病有重要的作用。皮内注射链球菌抗原可以诱导出白塞病症状，而患者口腔溃疡中有较高的链球菌检出率［1］。在患者的血清中可以检测到抗单纯疱疹病毒抗体以及针对该病毒的循环免疫复合物。也有研究表明热休克蛋白、性激素等与白塞病有一定的联系［7］。目前已证实人类白细胞抗原与白塞病的关系密切［8］。Farhad 等［9］认为高同型半胱氨酸症可能为合并血管血栓的白塞病的独立危险因素，而人类白细胞抗原与同型半胱氨酸呈负相关。15%～35%的患者体内可检测出抗磷脂抗体，并可出现抗内皮细胞抗体、抗口腔黏膜细胞抗体、抗中性粒细胞胞质抗体，但这些抗体的意义尚难肯定。而异常的中性粒细胞活动被认为是白塞病的主要发病机制［10］。总之，白塞病病因不明，一般认为白塞病的病理基础为血管周围炎症［11］。

白塞病导致血管病变的病因可能与其炎性反应有关，Freyrie等［12］认为白塞病导致动脉瘤的病因可能为白塞病血管炎导致的大、中动脉的滋养动脉的闭塞性动脉内膜炎所致。而多项报道表明白塞病血栓形成与蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体水平均无直接关系［13］。Triolo等［14］认为抗内皮细胞抗体导致的内皮炎性反应是白塞病容易形成血栓的主要原因。

2 临床表现

白塞病特征性症状为反复发生的生殖器溃疡、口腔溃疡、眼葡萄球膜炎及皮损等。而血管型白塞病的表现常为在上述症状基础上，出现一个或多个部位的浅静脉炎及动、静脉栓塞和动脉瘤等所引起的相应症状。如动脉血栓引起的器官缺血损害和静脉血栓所致的器官水肿;白塞病引起的动脉瘤常为搏动性肿物，压迫周围器官引起的症状以及动脉瘤附壁血栓引起的动脉栓塞;最严重的并发症为大动脉瘤破裂导致的低血容量性休克等甚至死亡［13］。白塞病合并Budd-Chiari综合征时可出现腹痛、腹胀、肝大、腹水、腹壁浅静脉曲张、下肢水肿等症状，常预后不良［15］。

3 辅助检查

白塞病的诊断中，可将C反应蛋白、血细胞沉降率作为参考依据。在白塞病活动期，上述指标更有意义，因为此时C反应蛋白、血细胞沉降率可明显升高。对于血管型白塞病的诊断，动静脉血管彩超及动静脉CT造影或数字减影X线血管造影下的动静脉造影等是明确诊断所必需的检查。CT血管造影、磁共振血管造影等非创伤性检查已成为诊断血管病变最常用的检查，前者更常用。

4 诊断

白塞病血管病变的诊断主要通过两方面，首先为白塞病的诊断，1990年国际白塞病研究组织制订的白塞病诊断标准［16］:①复发性口腔溃疡(由医师或患者观察到的小溃疡、大溃疡或疱疹样溃疡，在12个月中至少发生3次);②复发性生殖器溃疡(由医师或患者观察到的小溃疡或瘢痕);③眼损害(由眼科医师裂隙灯检查明确的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊或视网膜血管炎);④皮肤损害(由医师或患者观察到的结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹脓疱性损害或未接受激素治疗的青春期后的痤疮样结节);⑤针刺反应阳性(在24～48 h内由医师判断的皮肤试验阳性)。诊断白塞病必须有复发性口腔溃疡，同时伴有复发性生殖器溃疡、眼损害、皮肤损害及针刺反应4项中的2项或2项以上。其次为血管病变的诊断，主要是临床表现以及辅助检查，如X线数字减影血管造影、CT血管造影、核磁血管造影、血管彩超等可明确诊断。

5 治疗

白塞病的药物控制活动期是外科手术的基础，①肾上腺皮质激素:较常用的缓解白塞病症状的药物，尤其对口腔溃疡及关节炎有明显疗效;泼尼松30～40 mg口服，而泼尼松对血管炎症期减少炎症的作用较强。②秋水仙碱:每次0.5 mg口服，每日2～3次，可防止静脉炎、虹膜炎、滑膜炎，通过抑制中性粒细胞趋化而发挥作用［10］。③免疫抑制剂:常与肾上腺皮质激素合用。甲氨蝶呤是较常用的药物，每周7.5～15 mg，口服或静注用药;环孢素可用于秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的白塞病。④反应停作为一种以往常用药物，因不良反应多而严重近年已很少应用。⑤干扰素α对白塞病眼部病变的急性期治疗作用明显。

当白塞病合并血管疾病时需要抗凝、扩血管、祛聚及溶栓药物，其中抗凝药最为重要，常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素及华法林等，常用的溶栓药物有尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。部分血栓形成患者通过抗凝、溶栓的治疗可达到较理想的效果。

白塞病血管病变的治疗中药物治疗与外科手术治疗是密不可分的，白塞病活动期的药物控制是外科手术治疗前的必要准备，术后适当的口服药物能减少血管并发症的复发或加剧，并能减少再次手术的概率。

5.1 白塞病的静脉病变的治疗 静脉损害在白塞病血管病变中最为常见。对于浅静脉炎(反复发作)、静脉血栓的患者，应考虑有患此病的可能。深静脉血栓是最常见的血管并发症，并以下肢多见。

白塞病静脉病变的治疗与其他原因所致的静脉病治疗相同，但应注意活动期免疫反应的控制。深静脉血栓则需要抗凝、扩血管治疗，根据血栓形成时间综合全身因素后可考虑溶栓治疗。深静脉血栓应防止肺动脉栓塞，必要时行下腔静脉滤器置入术。Patrizio等［17］报道白塞病合并上腔静脉血栓的腔内支架植入术，随访36个月上腔静脉通畅良好。

5.2 白塞病的动脉病变的治疗 白塞病动脉病变较静脉少见，但动脉损害的后果常常较为严重。白塞病动脉病变以动脉瘤最为多见，约占65%，动脉闭塞约为35%。动脉瘤以腹主动脉廇多见，其次为肺动脉瘤［18］，白塞病合并颈动脉瘤也有报道［19］。白塞病合并心肌梗死的病例中，患者常较为年轻［20］。白塞病引起的动脉瘤如不及时施以外科治疗，一旦动脉破裂病死率相当高。现在认为白塞病合并动脉瘤时，应在控制活动性炎性反应后尽早进行手术治疗。白塞病活动期手术治疗病死率及术后并发症较高，因此，择期手术应尽量避免活动期［18］。现有手术方法包括开放性手术及腔内治疗，近年来后者在急诊病例中的应用越来越多。白塞病开放性手术包括动脉瘤补片修补和动脉瘤切除血管置换。白塞病主要病理改变为血管炎症，这不仅给手术操作造成了极大的困难，同时也增加了开放手术后罹患相关并发症的风险，如吻合口假性动脉瘤形成、移植物堵塞等，这些不仅影响手术效果，还可能引起血管的再次破裂，而二次手术的难度也将进一步增加。Tuzun等［21］认为血管吻合时应选择无炎症病变处，在降低手术难度的同时，也可降低手术并发症的发生。Umehara等［22］报道白塞病合并动脉瘤先兆破裂时的同种异体的血管移植，随访10个月无吻合口假性动脉瘤及移植物堵塞等并发症，但缺乏大宗病例报道。

近20年来，随腔内技术的发展，白塞病的腔内治疗已成为白塞病的另一种外科治疗，并给予白塞病血管并发症，尤其是动脉性并发症更多的治疗选择及令人期待的治疗方案。腔内治疗简化了吻合技术，缩短了手术时间，也减少了术中出血。覆膜支架的应用为白塞病动脉瘤的治疗提供了更好的、创伤更小的治疗方案，因该方案手术创伤小，应对其在血管病变中的应用予以重视，但远期效果有待考证。近几年，开放手术及腔内治疗结合的杂交技术也运用于治疗血管型白塞病，近期效果明显，但对手术设备及手术室条件的要求高，不易普及［23］。

5.3 白塞病的动、静脉同时损伤的治疗 少部分白塞病患者动、静脉损伤同时出现，其中以动、静脉血栓较为多见。治疗上与单纯的静脉并发症及动脉并发症无明显区别，必要时应行开放手术或腔内治疗。

6 小结

血管型白塞病在自身免疫性疾病中发病率不高，但是其引发的后果较为严重，尤其是白塞病导致的动脉瘤破裂在短时间内即可发生缺血性休克，甚至死亡。因此，白塞病导致的动脉瘤及动脉栓塞等应积极进行手术治疗。

白塞病的外科治疗不只是通过简单的手术就可以达到治愈目的，积极控制白塞病的活动期是施以手术的前提，而围术期抗凝、溶栓、激素类等药物的应用及开放、腔内治疗等正确术式的选择是手术成功的关键。在开放性手术中，积极避免手术并发症及二次手术是血管外科医师最应注意的问题。腔内治疗术后近期效果明显，但远期效果仍待考察。腔内治疗仍需要长期的经验积累及远期效果观察。与传统的开放性手术相比，腔内治疗的优势明显，减少了手术近期并发症的发生，尤其适用于急诊手术患者。同种异体血管移植等技术的应用仍有待观察。杂交手术可能成为复杂性血管型白塞病的外科治疗手术首选方案。选择正确的手术方式能使患者在减轻痛苦的同时，减少手术并发症，出院后免疫抑制剂及抗凝药物等规范口服药物的维持治疗也是必不可少的。总之，白塞病的血管病变的外科治疗是多方面的，需要血管外科及风湿免疫科的医师密切配合。

如何预防血管型白塞病，更好地提高血管型白塞病的治愈率，延长生存率，提高生活质量是血管外科及风湿免疫科医师所亟待解决的问题。提高诊断率，提升手术技能，选择正确的治疗方案可大大提高血管型白塞病患者的生存率及生活质量。

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