伊曲康唑治疗慢性皮肤黏膜念珠菌病2例

袁建国，赵爱杰，许成蓉

(1.武汉市阳逻中心医院皮肤科，430415;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科，武汉 430030)

慢性皮肤黏膜念珠菌病(chronic mucocutaneous candidiasis，CMC)属于深在型皮肤念珠菌病，是一种少见的慢性复发性念珠菌感染，临床表现为一组综合征，特点是慢性反复性的皮肤、指甲及黏膜的念珠菌感染，系统受累少见，现报道2例如下。

1 临床资料

例1，女，27岁。13年前无明显诱因于下肢出现境界清楚红斑，7年后皮损逐渐发展至双手臂、颜面部，曾在当地医院按“皮肤癣”“脓疱型银屑病”“系统性红斑狼疮”进行治疗，无好转，皮损渐发展至躯干、口腔黏膜及指(趾)甲，于2010年6月1日来华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊。患者既往体健，家族史无特殊，无其他慢性病史，无外伤史。体格检查:一般情况良好，各系统检查无异常。皮肤科检查:颜面见弥漫性暗红斑及散在米粒大小丘疹，伴毛细血管扩张，右前额见花纹状色减斑，舌呈沟纹状，表面有白色膜状损害，躯干、四肢皮肤干燥、脱屑，双前臂伸侧见环状暗红斑，境界清楚，手背皮肤增生肥厚粗糙，下肢皮肤干燥脱屑，呈鱼鳞病样改变，指(趾)甲增厚、变形，末端残缺，呈污秽色，甲周红肿，轻微压痛。实验室检查:血、尿常规，肝、肾功能，空腹血糖、人类免疫缺陷病毒抗体及胸部CT均未见异常。真菌镜检:口腔、舌黏膜、躯干、四肢皮损及甲屑真菌镜检均阳性，培养为白念珠菌。诊断:慢性皮肤黏膜念珠菌病。治疗:口服伊曲康唑0.1 g，bid，30%制霉菌素溶液100 mL漱口，bid，盐酸特比萘芬软膏外用皮肤患处，qd，复方联苯苄唑溶液外用，qd。2周后复诊，皮损明显减少，躯干、四肢皮损基本消退，颜面和舌黏膜损害明显改善，手部皮损粗糙，增厚，变化不明显，甲周红肿减轻，但是指(趾)甲无明显变化。伊曲康唑改用冲击疗法:0.2 g，bid，服用1周，停药3周，为1个疗程，以后可再用第2个疗程。加用水杨酸鞣酸粉泡手，qd，灰甲Ⅱ号(同济医院自制)外用，tid，其他治疗不变。1个疗程后患者复诊，躯干、四肢皮损消退，颜面及手背皮损明显改善，舌黏膜基本恢复正常，甲周红肿消退，但指(趾)甲未见明显变化。嘱开始第2个疗程治疗。患者失访。

例2，女，5岁。因双手指甲变形，口角糜烂4年余，于2010年6月1日来华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊。患者既往体健，其母亲为例1，膝盖部发病前有明显外伤史。体格检查:一般情况好，无上齿，下齿发育不良，系统检查无异常。皮肤科检查:口角红斑糜烂，舌表面呈乳白色厚苔，左膝关节伸侧见暗红斑及绿豆大小丘疹，表面粗糙角化，境界清楚，双手指甲增厚、变形，甲周红肿无压痛。实验室检查:血、尿常规，肝、肾功能均无异常。微量元素测定:锌 58.1 μmol·L－1(正常参考值 63.5～ 170 μmol·L－1)，钙1.49 mmol·L－1( 正 常 参 考 值 1.55～2.10 mmol·L－1)，铁、铜、镁含量正常。真菌镜检:口角、舌黏膜、膝关节皮损及指甲甲屑真菌镜检阳性，膝关节皮损真菌培养为红色毛廯菌，其余部位皮损真菌培养为白念珠菌。诊断:①慢性皮肤黏膜念珠菌病;②体癣。治疗:口服伊曲康唑0.1 g，qd，30%制霉菌素溶液漱口，bid，盐酸特比萘芬软膏外用，qd，复方联苯苄唑溶液外用，qd，辅以复方甘草酸苷片口服，25 mg，bid，2周后复诊，皮损明显改善，口角皮损基本消退，膝关节皮损变化不明显，甲周红肿减轻，但指(趾)甲变化不大。伊曲康唑改为冲击疗法，0.1 g，bid，服用1周，停药3周，为1个疗程，以后再用第2个疗程，查微量元素，锌和钙低于正常参考值，加服小儿葡萄酸钙锌口服液，余治疗同上次。1个月后复诊，口角皮损消退，膝关节皮损基本消退，指甲变化仍不明显。嘱伊曲康唑继续用第2个疗程，停用30%制霉菌素溶液，其余治疗不变。后失访。

2 讨论

CMC发生主要是由细胞介导的免疫缺陷，导致皮肤、黏膜、指(趾)甲反复持续感染酵母菌，主要是白念珠菌，一般系统受累少见［1-2］。皮损初起为丘疹、红斑，上覆鳞屑，逐渐形成肉芽增生性斑块，面覆蛎壳状污褐色痂，黏膜损害表现为口角糜烂，沟纹状舌，指(趾)甲增厚，营养不良伴甲沟炎。根据该病的临床特点，可以分为家族性早发性CMC、弥漫性CMC、多发性内分泌型CMC和迟发型CMC四种。2例患者的临床表现符合CMC的临床特点。虽为母女，但未进行遗传基因测定，母亲患者也无家族遗传史，白念珠菌为条件致病菌，母女同时患有该疾病还受到生活环境、免疫功能等各方面的影响，因此并不能确定2例患者的发病类型为家族性早发性。

本病常见于胸腺缺陷所致细胞免疫功能障碍，也可见于多种内分泌障碍［3］，成年患者胸部CT显示胸腺无异常，空腹血糖正常，但由于经济原因未完成其他内分泌及免疫功能监测，只是排除艾滋病的可能，笔者推测两例患者可能存在其他免疫缺陷。此外CMC的发生与铁代谢异常有关［4］，儿童患者微量元素:铁含量正常，钙、锌略低于正常值，考虑牙齿发育不良可能与其相关，为此患儿加服小儿葡萄酸钙锌口服液。

CMC的致病菌主要是白念珠菌，白念珠常对氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等药物敏感，考虑2例患者存在指甲损害，儿童患者膝部的感染菌是红色毛癣菌，而伊曲康唑具有高度嗜脂及嗜角质特性，抗菌谱较广，对皮肤癣菌和念珠菌都有高度抑制活性。其作用机制是通过干扰细胞色素P450的活性，损害真菌细胞膜，导致真菌死亡［3］，故加用伊曲康唑进行治疗。2例患者经服用伊曲康唑治疗后，皮损明显改善。

由于此病的发生多由于免疫功能缺陷引起，所以抗真菌治疗的同时，应该联合应用免疫调节药，增强免疫功能以利于彻底清除念珠菌感染，防止复发，由于患者经济条件有限，故只对2例患者进行了抗真菌治疗，也取得了明显的临床效果。

(志谢:本文得到华中科技大学同济医学院同济医院皮肤科李慎秋教授的指导，深表感谢!)

［1］LILIC D，GRAVENOR I.Immunology of chronic mucocutaneous candidiasis［J］.Clin Pathol，2001，54(1):81－83.

［2］SAN F J.Chronic mucocutaneous candidiasis associated with malignant thymoma and systemic lupus erythematosus with hypergammaglobulinemia:a case report and literature review［J］.Cutis，2006，78(1):57－60.

［3］赵辨.临床皮肤病学［M］.3版.南京:江苏科学技术出版社，2001:123－124，429－430.

［4］HIGGS J M.Chronic mucocutaneous candidiasis:iron deficiency and the effect of iron therapy［J］.Royal Soc Med，1973，66(7):802－804.