甲状腺手术中保护喉返神经的临床体会

蒋德生 马伟达 江苏省张家港市中医医院普外科 215600

近年来，甲状腺患病率有明显增加趋势，外科甲状腺手术也明显增加，手术并发症时有发生。由于甲状腺与喉返神经解剖关系密切，喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术较常见且严重的并发症之一，单侧喉返神经损伤后会出现声音嘶哑，双侧喉返神经损伤后引起呼吸困难，甚至窒息危及生命。如何最大限度地避免喉返神经损伤，特别是永久性神经损伤，一直是甲状腺外科医师努力的目标。为了减少此类并发症的发生，喉返神经显露技术已日益受到重视。本文回顾性分析我院2011年1月－2012年2月行42例甲状腺手术中预防喉返神经损伤的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例甲状腺手术患者中，男12例，女30例。年龄22～68岁，平均年龄43.5岁。单纯甲状腺腺瘤30例，结节性甲状腺肿8例，桥本氏甲状腺炎2例，甲状腺癌2例。所有患者均在气管插管全麻下实施手术。甲状腺腺瘤患者行甲状腺腺叶切除术，结节性甲状腺肿及桥本氏病行甲状腺大部切除术，甲状腺癌行患侧甲状腺切除＋峡部切除＋颈部区域淋巴结清扫。

1.2 手术方法 取胸骨切迹上2cm弧形切口，切口长短根据肿块术大小及手术方式决定。游离皮瓣上至甲状软骨，下至胸骨切迹，纵行切开颈白线，在甲状腺固有被膜和外科被膜间钝性分离后探查，充分显露甲状腺，触摸肿块的位置及数目，确定切除范围。先紧贴腺体超声刀切断甲状腺悬韧带，然后紧贴上极将上动、静脉分别切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将腺体向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在甲状腺下极找到喉返神经危险三角（上边为甲状腺下动脉、内边为气管、外边为颈总动脉），将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色条索状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。

2 结果

所有患者术中显露喉返神经满意，手术顺利，术后恢复良好，无声带麻痹发生。

3 讨论

3.1 喉返神经显露的必要性 长期以来，甲状腺手术中是否应显露喉返神经，一直争议不断。反对者认为，在甲状腺手术中，显露喉返神经不仅增加手术时间，也可能造成神经水肿和影响喉返神经血供，增加术后神经功能障碍的发生率。但是，更多学者认为，甲状腺手术中显露喉返神经，才可避免其遭永久性损伤［1～3］。其理由如下：（1）如今，甲状腺手术绝大多数采用插管全麻，术中无法有效监测患者发声情况；（2）喉返神经一旦损伤，将严重影响患者术后生活质量；（3）术中喉返神经显露后，有利于术者大胆心细进行操作。通过本组42例病例发现，手术中显露喉返神经大大提高了手术安全性，不会带来新的损伤，并未发现神经功能性损伤，手术后无声音嘶哑出现。因此，笔者认为甲状腺手术中，常规显露喉返神经能避免喉返神经的损伤。

3.2 喉返神经解剖的变异性 左侧喉返神经在主动脉弓处折返，右侧在右锁骨下动脉处绕行向上，双侧喉返神经在颈部于气管食管沟里走行。左右两侧的喉返神经与甲状腺下动脉之间的关系存在明显的区别，左侧喉返神经由于绕主动脉弓走行较固定，多数从左甲状腺下动脉后方之气管食管沟内平行上行。右侧喉返神经多从甲状腺外侧斜向内上方，常跨越甲状腺下动脉前方或分叉处进入右侧气管食管沟内。喉返神经变异较多，喉返神经行程中可分细小分支，极少数由迷走神经干直接发出喉不返神经。所以在行甲状腺腺叶切除术时，应注意喉返神经在颈部不同走行及其分支，避免其损伤。

3.3 喉返神经显露的技巧性 手术者必须完全熟悉喉返神经的解剖径路及其变异情况。喉返神经的暴露方法有3种途径：（1）从甲状腺下动脉的下方寻找喉返神经；（2）在甲状软骨下角处寻找喉返神经；（3）在甲状腺背面喉返神经三角处寻找。本组均是以甲状腺下动脉为标志寻找喉返神经，喉返神经在未跨过甲状腺下动脉以前位于颈血管鞘、气管和甲状腺下动脉三者之间的疏松结缔组织内。组织较疏松，血管较少，喉返神经就在甲状腺下动脉附近平面，紧贴气管食管沟走行且位置较固定，故在此寻找较易成功，但应注意周边有无神经分支，若有应给予保护。解剖喉返神经过程中注意避免牵拉神经、钳夹神经以及过度分离喉返神经，影响神经血供。只要能辨认喉返神经及其走向即可，切忌全程裸露和显露神经的后面，从而避免在显露过程中造成的神经损伤［4］。寻找喉返神经关键在于耐心细致、动作轻柔，避免暴力牵拉甲状腺组织。在靠近神经的地方忌用超声刀止血，以防热传导损伤喉返神经。

总之，甲状腺手术时常规显露喉返神经，是避免其损伤的有效措施，值得推广。术者应熟练掌握颈部解剖及显露喉返神经的技巧。

［1］ 徐成钧，李树春，李振东.喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用〔J〕.实用肿瘤杂志，1997，11（4）：289－290.

［2］ 孙素红，程晓明.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较〔J〕.重庆医学，2010，39（13）：1730－1731.

［3］ 凌韶军.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较〔J〕.当代医学，2011，17（20）：98－99.

［4］ 肖体现，廖茂平，张清建，等 .甲状腺手术中的喉返神经显露体会〔J〕.中国实用外科杂志，2009，29（6）：527－529.