建立医疗保障体系 提升医疗服务质量

□李军LI Jun 曹磊CAO Lei 张家磊ZHANG Jia-lei

建立医疗保障体系 提升医疗服务质量

□李军LI Jun 曹磊CAO Lei 张家磊ZHANG Jia-lei

Key words：核心制度core system；质量管理体系quality management system

贯彻落实陈总长“实现建设全军大单位一流总医院的目标”的重要指示，首当其冲是打造与医院定位相称的一流质量管理体系。医院党委未雨绸缪，主动作为，建章立制，全面构筑准入机制、责任制度、环节控制和程式调处四项核心制度。

扼准七寸，严格三项准入机制

1.规范医师临床准入机制。高素质、高水平的医师队伍是提升医疗质量的核心力量，是确保医疗安全的可靠保证。为有效规避现阶段医师队伍因构成成分复杂、人员素质参差不齐及流动性过大等诸多因素可能造成的不利影响，自2005年起，医院党委创设由处方权签名章、分类管理、层级审核和上岗培训“四项制度”和处方权管理“一个系统”构成的集成管理机制，以规范不同类别医师权限，有效杜绝超范围、超专业、超权限执业现象，确保医师依法执业、合法执业、安全执业。

2.强化新技术新业务临床准入机制。新技术新业务作为一把“双刃剑”，既是实现医学进步的“助推器”和“催化剂”，也是影响医疗质量的“潘多拉魔盒”和“定时炸弹”。2006年初，医院医学伦理委员会增设新技术新业务审批领导小组，以“公开、公平、公正”和“以病人为中心”的原则，分层次论证审核其合法性、安全性和可行性。先后大力扶持“国内尚属空白、安全有效、条件成熟”的项目50余类；鼓励开展“国内业已开展、条件成熟、医院尚属空白”的项目30多种；不予批准“国家明令禁止、尚未获得许可证明”的项目8个。仅2009年，医院就审批通过87项新技术。其中A类项目（国际或国内首例）5项，B类项目（填补院内空白）81项。其中收治病例超过100例的项目有泌尿科、眼科、肿瘤科、心理科。

3.严格手术项目准入机制。“谁收治谁负责”、“科主任统一调控”等传统手术调配模式，容易导致“小医生做大手术”或“超负载行手术”等危险医疗行为。2005年底，医院按照“三定五联”模式，统抓统管手术质量。组建手术准入管委会。负责审定手术项目目录，设定手术分级标准，制定手术准入条件等“三定”工作。建立“本人－科主任－管委会－手术室－质控组”五联机制。本人须精通理论和精妙“刀术”兼备，方可申请准入；科主任签署意见，全程跟踪；管委会审议核定，具体督导；手术室形式审查，全力保障；质控组严格管理，考评质控，凡连续发生两起严重并发症，对本人终身限制准入。

约法三章，落实三类责任制度

1.主诊医师全负责。主诊医师负责制作为现代医学高度分化集成的产物，具有里程碑意义。是指在“评聘分离”（专业技术职务评审与岗位聘任）基础上，各病区设置若干医疗组，每组由一名主诊医师全面统揽，具体组织医疗行为的先进管理模式。2007年初，医院遴选12个科室进行两轮摸索试点，总结经验，先后四次修订主诊组框架设置和三级岗位聘任标准，逐步完善主诊医师竞聘上岗和任用解聘程序。2008年底，在全院29个临床医技科室、21个病区全面推开，科学设置77个主诊医疗组，使得医疗系列人员倒金字塔结构得以矫正，三级检诊制度得以高标准落实，医疗投诉与缺陷得以有效控制。

精益求精，注重医疗质量环节控制

1.机关“入驻”临床一线科室。医疗质量由一线医护人员、科室和院机关三级环节质量构成。其中，重中之重是转变单靠科室抓质量的传统管理模式，强化机关常态测量控制和动态检查评估。2006年初，医院正式施行医疗助理员下临床工作制度，坚守四个“特别关注”。特别关注新入院病人和新手术病例；特别关注乙类及以上手术病例；特别关注疑难危重、抢救和死亡病例；特别关注门诊处方和医技检查报告规范性。2006年底，全面推行《医疗质量每周要讯》通报制度。截止目前，共刊印170余期。累计点评28个临床科室191种医疗质量缺陷，督导科室落实267项整改措施。

2.老专家“主掌”医疗质量评委会。众多德技双馨、经验丰富的老专家是医院医疗质量建设的珍贵奇葩，是医院重大决策的“顾问团”和“智囊库”。充分发挥老专家在医院重大决策中的咨询和智囊作用，十分重视发挥老专家在加强医疗质量建设中的指导和监督作用[1]。2008年5月，医院返聘50余名老专家、老教授，组建医疗质量评委会，采取随机抽查和定期检查相结合的形式开展工作。三年来，累计召开评委会全体会议12次；开展大规模质量检查月活动3次；综合考评全院医疗质量36次；现场点评科主任查房质量59次；例检抽查主治医师查房质量235次；参加疑难病例讨论、指导抢救危重险急病例397次，分析评判重特大医疗纠纷16起。

3.单病种科室“集成”临床诊疗路径。临床诊疗路径作为一种先进的质量效益型医疗质量管理模式，极具典型性。是指系统内包括医师、护士、管理人员在内的一组成员，根据某种疾病特性而设定规范化、程式化、标准化、透明化兼具个体差异性的诊疗模式。2008年3月，医院在骨科、眼科、产科等多个单病种科室全面实施临床路径管理，细致分解可控环节，制定最优临床诊疗路径。三年来，单病种患者平均住院日缩短3.9天，床位周转率环比提升39%，平均医疗费用环比下降21%，患者满意度同比提升28%，医疗纠纷投诉同比下降25%。

防微杜渐，程式调处医疗纠纷

1.病例讨论是“一盏明灯”。现代医学发展更加专业、分工更加明细，但疾病的发生发展并无一致性可遵、不变性可循，医生对浩瀚知识掌握也不可能面面俱到，医疗风险亦与日俱增，这就要求各临床专业必须互为补充、互不拆台、探讨交流、共防风险。2007年，医院出台推行《第三○九医院临床病例讨论制度暂行管理办法》，明确五项具体制度。四年来，先后多学科、多科室、多部门联合进行死亡病例讨论1300余次；疑难病例讨论1600余次；临床病理病例讨论3800余次；术前病例讨论6900余次；出院病例讨论15000余次。

2.医疗纠纷是“双面镜子”。“事有机构管，人有责任负”，“出现纠纷、双面照镜”，“一剖问题、二找原因”是医院的一贯风格；“从不回避、决不推卸”，“不惧矛盾、不怕问题”，“敢于自亮家丑、勇于自揭伤疤、擅于自曝短板”是医院的一致态度；始终如一坚持“原因不查清楚、经验不汲取反思、当事人不处理、防范措施不明确”四个“不放过”是医院的一脉作风。自2005年以来，医院累计举行全院医师大会6次，医疗风险分析会20次，纠纷案例会诊答疑专题会60余次，调处平息大小纠纷百余次。

3.尸体检验是“多功能厅”。尸检工作是探索医学新领域的“一扇窗口”，是破解医学难题的“一把钥匙”，是验证临床诊断的“一把尺子”，是防范化解医疗纠纷的“一味良药”。因传统观念影响，我国医疗机构尸检率普遍不高。2009年初，医院正式确立尸检责任制、“主管医生、科主任和机关”三级动员制，针对每起死亡病例，逐级发动，获取家属配合并加大物质鼓励。对经济条件欠佳的家属，适当减免医疗费；对开展尸检科室、个人给予一定奖励。三年来，医院尸检率环比上升35%，纠纷投诉率同比下降28%，靠尸检化解纠纷15起，基本达到解难化疑、定纷止争目的。

1 秦银河,文德功,等.创建研究型医院[M].北京:人民卫生出版社，2009(1):161

The Establishment of Medical Security System to Improve Medical Service Quality

Medical quality management is a complex system project and the stability and improvement medical quality are influenced by many internal and external factors, particularly in the context where medical scale continues to expand, the average length of stay continues to decline and patient expectations constantly increase. To build a first-class quality management system, fully guarantee the rights and interests of the patients and doctors,hospitals must set higher standard in quality management, more refined design in care system and more stringent requirements in implementation of rules.

医疗质量管理是一个复杂的系统性工程，医疗质量的稳定与提升受到诸多内外部环境的影响和制约，特别是在医疗规模不断扩充、平均住院日持续下降和患者期望值不断提升的背景下，如何打造一流的质量管理体系，充分保障医患双方权益，要求医院必须在质量管理上有更高的标准，在体系架构上有更精的设计，在制度落实上有更严的要求。

解放军第309医院 309 Hospital of PLA Email: zhangjialei0323@126.com

2.主刀医师负全责。手术质量是衡量医疗质量的核心指标之一，手术工作占据医疗工作的半壁江山，但损伤大、风险高是其显著特征。为强化手术责任，提高手术质量，确保手术安全，更加默契配合、有效补充、丰满完善主诊医师负责制，2008年底，医院正式推行主刀医师负责制，承担手术质量安全全部责任。明确要求，严格落实手术“三部曲”。术前主刀医师亲定方案、主诊医师复核审定；术中及时汇报，更改拟定备案，密切沟通患者家属；术后每日观察病情，告知注意事项，密切追踪随访。

3.首诊医师先负责。首诊医师是确保医疗质量的“咽喉要塞”，是防范医疗风险的“第一隘口”。是指任何医师均不得以任何理由拒诊、推诿、干耗病人，而应热情问诊，提出初诊意见。2007年初，医院根据门急诊患者数量多、工作节奏快、人员流动大等特点，按照“先易后难”、“先简后繁”、“先收治后分离”原则，拟制实施《309医院门急诊首诊医师暂行管理办法》。管理办法明确规定，对任何就诊患者均应询问病史，详细检诊；对两次复诊难确诊者，应提请副主任医师复诊；对疑难重症患者，应组织联合会诊，明确科室；尚未转科前，首诊医师继续负责，落实治疗措施。