锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折32例疗效分析

杨 焱 陈跃跃 谢观奎 谭诗平 盛威忠 江苏省沭阳县人民医院骨科 223600

肱骨近端骨折指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是临床较常见的创伤，国外文献报道其发病率占全身骨折的4%～5%［1］。75%的肱骨近端骨折发生在60岁以上的老年人，且该年龄组的发病率在近30年增长了近3倍［2］。常用的内固定技术，如螺钉固定、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板等，临床疗效欠满意，螺钉固定不牢或松动、损伤肩袖、影响肱骨头血运、发生肩峰下撞击、影响外展功能等并发症亦不少见［3］。2007年1月－2010年12月笔者采用骨折切开复位肱骨近端锁定钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）内固定的方式治疗老年肱骨近端骨折患者32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共32例，男12例，女20例。年龄60～74岁，平均年龄67岁。致伤原因：跌伤16例，车祸伤11例，坠落伤5例。合并同侧肩关节脱位6例，合并腋神经部分损伤2例。按Neer分类法，一部分骨折5例，二部分骨折15例，三部分骨折9例，四部分骨折3例。所有患者均采用AO肱骨近端锁定钢板行内固定。

1.2 术前处理 全部患者术前行肩部X线片和肩关节CT二维和三维检查，以明确肱骨近端骨折的具体情况和临床分型，了解患者骨质疏松情况。术前全面检查心、脑、肝、肾功能，根据病史阳性检查请相关科室会诊给予有效控制。合并肩关节脱位者急诊手术治疗。对多发伤患者，在病情稳定、无手术禁忌证时尽早手术。

1.3 手术方法 手术采用臂丛麻醉或全麻，患者仰卧位，患肩下适当垫高。取肩关节前内侧入路，于胸大肌、三角肌间隙进入，分离并将头静脉牵向内侧予以保护，不需剥离骨膜，清除血肿，显露骨折端，以肱二头肌长头腱及结节间沟为标志，确定大小结节的位置，直视下进行牵引或撬拨复位，如果骨折局部有骨缺损，予以自体髂骨或同种异体骨植于缺损处，克氏针临时固定，C形臂X线机透视证实复位满意后，选择合适的肱骨近端锁定钢板置于肱骨大结节下5mm，结节间沟后缘远端10mm，放入自锁螺钉导向器，钻孔后用4.5mm的锁定螺钉进行锁定固定。术中注意螺钉切勿穿透关节面，仔细修复肩袖关节囊。对于撕脱的大小结节及其他小的骨片，可用丝线绑于钢板的小孔上。伤口内置负压引流，缝合关闭切口。

1.4 术后处理 常规应用抗生素3～5d。术后行颈腕吊带制动。术后第2天开始进行肩部肌肉的等长收缩，同时进行手和肘部的主动运动。术后1周适度行患肩关节主、被动活动，并逐渐加大关节的活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则，循序渐进。术后4～6周时复查X线片，若显示骨痂生长且骨折断端稳定者，表明骨折部位已经可以承受一定的外力作用，逐步行患肩关节前后屈曲、内收、外展、内旋、外旋活动及上举爬墙、梳头、穿衣等动作锻炼，同时注意训练上肢肌力。

2 结果

疗效标准采用Neer功能评定标准进行评分：该评分采用百分制评分表，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。分别在术后4周、6个月、1年进行随访复查评价。总评分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

本组32例均获随访，随访时间12～36个月，平均18个月。术后X线片示骨折解剖复位或大致解剖复位30例，2例骨折复位欠佳。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合时间12～20周，平均16周。随访期间，无螺钉脱出、折断、内固定失效发生，无1例出现肩峰撞击、畸形愈合及肱骨头缺血坏死。肩关节功能按Neer功能评分标准进行评定，优21例，良6例，可5例，优良率为84%。

3 讨论

3.1 老年肱骨近端骨折的临床特点 老年肱骨近端骨折临床上较为常见，尤其多见于伴有严重骨质疏松的患者［4］。多为Neer分型三部分、四部分骨折患者，其治疗的主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节［5］。由于肱骨近端血运丰富，骨折不愈合的几率并不高，但手法复位很难达到理想的复位，且长时间的外固定会加重患肢骨质疏松，引起肌肉萎缩、关节僵硬，严重影响肩关节功能，影响患者的生活质量。而粉碎性骨折、骨质疏松，又为内固定带来一定难度，导致较高的内固定失效率。选择保守治疗还是手术治疗，目前比较一致的观点是［6］：对于无移位或轻度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治疗；对于成角大于45°、骨折块分离大于1cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折应采用手术治疗。建议对老年肱骨近端一部分骨折患者，即使是无移位骨折，也应积极采取手术治疗。四部分骨折伴严重骨质疏松，肱骨头粉碎严重，螺钉达不到有效固定，选择人工关节置换较LPHP固定的效果更佳。

3.2 肱骨近端锁定钢板的优点 （1）解剖形设计，无需预弯，体积小，利于术中复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。（2）近端多角度锁定固定肱骨头，通过提供角稳定性增加螺钉在松质骨中的把持力，可以避免螺钉松动及一期、二期骨折复位失败。远端的螺孔为加压和锁定结合孔，可作为一种内固定支架其可以避免直接暴露骨折部位，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。（3）钢板与骨骼之间有一定空隙，最大限度保留了钢板下骨膜的血运，可以防止肱骨头进一步缺血坏死的发生。（4）锁定钢板近端带缝合孔，有助于关节囊及肩袖修复时缝合固定或对粉碎骨块进行缝合固定，为肩关节的康复锻炼创造了有利条件。

3.3 治疗体会 由于老年人一般伴有骨质疏松，肱骨近端骨折后，肱骨头部呈空壳样，呈粉碎性骨折，给内固定带来一定难度。术中切记勿反复钻孔拧螺钉，以免导致螺钉松动，影响内固定的强度，甚至加重骨折粉碎程度，导致无法固定。对于骨皮质有明显的缺损区，碎骨片很难拼凑完整，复位后肱骨头有较大的间隙者应行同种异体骨或自体骨移植，以增加骨折的稳定性及内固定的强度。因肱骨头处的锁定钢板无复位作用，在打入锁定螺钉之前必须使肱骨头碎骨块复位，并用细克氏针临时固定。接骨板顶点应固定在大结节最高点以远0.5cm，即肩袖附着点的位置。接骨板位置放置过高，会增加肩峰撞击风险；放置过低，会使锁定螺钉在肱骨头上的位置欠佳，降低螺钉的把持力，影响固定效果。对大结节移位骨折，术中应检查是否伴有肩袖损伤，如有损伤应及时修补。肱骨近端骨折术后的功能锻炼对于肩关节功能恢复非常重要。骨折出血、关节脱位及软组织损伤造成肩周粘连，术后如果肩关节长期固定，不进行有效的功能锻炼，容易导致肩关节功能障碍，明显影响手术疗效［7］。

综上所述，LPHP治疗老年肱骨近端骨折，符合生物力学固定原理，降低了肱骨头坏死的发生率，骨折愈合快，允许患者早期功能锻炼，术后恢复快、并发症少、功能恢复满意。

［1］ Mckoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management〔J〕.Orthop Clin North Am，2000，31（2）：205－216.

［2］ Kannus P，Palvanen M，Niemi S，et al.Rate of proximal humerral fractures in older finnish women beteen 1970and 2007〔J〕.Bone，2009，44：656－659.

［3］ 蔡春水，张毅，赵新建，等.肱骨近端移位骨折的外科治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2004，12：1544－1546.

［4］ 王健，李维军，庞瑞明，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2006，12（1）：36－37.

［5］ 黄公怡，王晓滨.肩关节的治疗进展〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004，6：20－26.

［6］ 李德强，李明，刘培来，等.肱骨近端骨折治疗进展〔J〕.临床骨科杂志，2006，9（3）：285－288.

［7］ 唐金树，李庆梅，石兴明，等.肱骨外科颈骨折术后康复〔J〕.创伤外科杂志，2006，8（3）：266.