创伤性肝破裂手术治疗32例临床分析

朱征海 张正伟 江苏省无锡市锡山人民医院 214011

肝脏是人体最大的实质性脏器，随着现代交通工具的快速发展，创伤性肝破裂发生率呈现上升态势。单纯性肝破裂死亡率约占9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率高达50%［1］。本研究对32例创伤性肝破裂手术治疗病例进行回顾性综合分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年12月－2012年4月本院收治的创伤性肝破裂手术治疗患者32例，男30例，女2例；年龄13～57岁，平均年龄32.75岁。其中交通事故伤15例，高处坠落伤5例，摔伤8例，刀刺伤4例。经过病史采集、体格检查、B超、CT等方法确诊为创伤性肝破裂，立即开通静脉通路，输血、补液、扩容积极抗休克治疗，同时急诊手术剖腹探查、治疗。

1.2 方法 所有病例均行手术治疗，其中肝脏创面清创缝合法22例，清创止血＋填塞缝合法5例，肝叶部分切除4例，肝叶部分切除＋填塞缝合法1例。

1.3 结果 本组32例创伤性肝破裂手术治疗病例中2例急性出血不能控制而因失血性休克死亡，1例死于合并颅脑外伤，2例术后死于多脏器功能衰竭。其余病例均好转出院。5例出现术后腹腔感染。

2 讨论

严重的肝外伤必须进行手术治疗。通过实践笔者认为，当患者有腹膜刺激征及移动性浊音、腹部穿刺阳性，B超提示腹腔积血增多，应尽早手术。手术治疗目的［2］：彻底有效止血，切除失活组织，保护有活力的肝组织和维护肝功能的完整性，预防和治疗胆瘘，防止再出血，建立有效的引流；同时治疗并发症，缩短术前诊治时间，紧急控制出血。能否迅速控制出血是决定严重肝外伤患者存亡的最关键因素。对于规则、浅表且整齐的线形肝裂伤，可行肝破裂修补术。修补前，应先予行创面清创，去除失活肝组织，结扎胆管、血管。可选1号可吸收线用圆针做贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。注意不留死腔、确切止血。如创面较深，并可填塞大网膜或明胶海绵后缝合创面。如局部肝组织破碎严重，则应予切除破裂肝脏，由于肝破裂范围常不受解剖控制，临床常用不规则肝部分切除。此法较规则肝切除术尽可能保留正常肝组织，手术难度低。

对于肝破裂严重、出血多、速度快的患者，应先阻断肝十二指肠韧带，阻断肝动脉、门静脉血流。如出血明显减慢，可予纱条结扎韧带止血，时间不宜超过30min。再探查肝脏破裂情况并行相应处理。如阻断肝门仍有大量出血，则应考虑肝静脉、下腔静脉损伤可能。此类患者出血较难控制，死亡率高。

当肝破裂出血难以控制，止血困难时，不可强求彻底止血。此类患者出血量多，大量凝血因子丢失，凝血功能破坏严重，应予填塞压迫止血，控制损伤，缩短手术时间。填塞止血对提高严重肝破裂抢救成功率有一定帮助。但需控制好填塞物取出时间。过早取出再出血可能性大，而且使患者过早再次受到“打击”；但长时间的填塞易引起腹腔感染。本组中5例填塞止血患者均肝破裂严重，术中止血困难，凝血功能严重异常。其中4例成功控制出血，并于术后7～10d取出填塞物，但均出现腹腔感染。有文献认为术后3～5d血流动力学稳定后可取出填塞物［3］。

严重肝破裂患者出血量大、速度快，致肾动脉血流量下降。如有效循环血量短期无法恢复，易造成肾前性肾衰竭，引起无尿、电解质紊乱、水钠潴留，使腹腔脏器水肿，加重腹腔高压，进一步加重肾前性肾衰，形成恶性循环。同时肠道组织水肿可破坏肠道屏障，发生细菌移位，引起腹腔感染，甚至可全身脓毒血症，死亡率高。本组中有3例术后24h内出现急性肾衰竭，均发生腹腔感染，其中2例死亡。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：405－407.

［2］ 谭友春，卢榜裕，蔡小勇，等.严重肝外伤外科治疗91例分析〔J〕.肝胆外科杂志，2006，14（1）：53－55.

［3］ 张治平，岑中权，赵海生.外伤性肝破裂6l例外科治疗体会〔J〕.腹部外科，2005，（2）：122－123.