泌尿系结核52例的诊断体会

赵富强 天津市蓟县人民医院泌尿外科 301900

泌尿系结核（urinary tuberulosis，UTB）指肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核性病变，后三者均继发于肾结核。近来UTB的发病率有回升的趋势，且临床表现多不典型。临床上诊断UTB的方法很多，但大都存在特异性低、检查繁琐或周期长等缺点，因而对于多数可疑的非典型病例难以确诊。2004年8月－2009年6月我院泌尿外科应用经膀胱黏膜活检诊断UTB 52例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共52例，男31例，女21例，男女比例为1.5∶1；年龄33～82岁，平均年龄47.67岁。左侧27例，右侧25例，一侧肾结核对侧肾积水8例。临床表现尿道刺激症状38例（73.1%），肉眼血尿18例（34.6%），患侧腰痛或不适25例（48.1%），发热18例（34.6%），有肺结核病史16例（30.8%），尿常规异常［脓尿或（和）镜下血尿］49例（94.2%），血沉增快22例（42.3%），影像学检查［如静脉尿路造影（IVU）、逆行插管造影或磁共振尿路水成像（MRU）］异常47例（90.4%），其中典型的UTB影像学改变（如肾影颗粒状钙化、肾盏杯口虫蚀样破坏、输尿管梗阻、扩张、管壁僵直、边缘不整、膀胱轮廓僵硬、边缘锯齿样改变等）12例（23.1%），24h尿沉渣抗酸杆菌（连续检查3d）阳性 5例（9.6%）。术后病理检查诊断或经规范抗结核治疗后病情明显好转，临床诊断为泌尿系结核。

1.2 膀胱镜活检 所有患者均行常规膀胱镜检查，并在患侧输尿管口周围黏膜有可疑病损部位取活检组织1～4块，送病理检查。避免膀胱镜检查在泌尿系炎症的急性期进行。本组未收膀胱挛缩明显，即膀胱造影膀胱容量＜50ml的患者，术后常规给予抗生素和止血药物治疗3d。

1.3 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例膀胱镜检查均可见不同程度的膀胱黏膜炎性改变，其中45例呈非特异性的黏膜慢性炎症表现，如局限性（以三角区和输尿管开口周围为主）或弥漫性充血、血管纹理模糊、絮状分泌物增多等。其余7例除了具有结核性膀胱炎特异的黏膜炎症表现，如局限性（尤以患侧输尿管开口周围为重）或弥漫性黏膜淡黄颗粒样增生，还表现黏膜增厚僵硬、膀胱容量缩小等。其中5例呈典型的结核性膀胱炎症表现，如输尿管口扩张、呈高尔夫球洞状、输尿管口有黄白脓液排出等。本组有32例患者病理检查报告为结核性膀胱炎，阳性率为61.5%，高于尿沉渣抗酸杆菌检查的9.8%及泌尿系影像学检查的23.1%。此外，单纯慢性膀胱炎2例，腺性膀胱炎1例。本组患者膀胱黏膜活检后均有不同程度的肉眼血尿，但均经抗炎、止血治疗后得到良好控制。出现发热9例，抗生素治疗1～3d后得到控制，未发生严重并发症。

3 讨论

UTB在泌尿外科并不少见，临床上UTB多呈现非典型的临床特征，抗结核药物治疗或术前确诊往往比较困难。传统的诊断泌尿系结核的方法是病史结合实验室检查以及影像学检查。本组52例患者中仅有16例有肺结核病史，18例有低热，显示了较为不典型的临床表现。尿沉渣涂片检查抗酸杆菌和泌尿系影像学检查一般被认为是诊断UTB较为特异的方法，但均有难以克服的局限性。前者虽然诊断泌尿系结核的特异性较高，但敏感性较低，阳性率为1%～20%［1］，且经常有假阳性结果。本组仅有5例阳性，此外，据文献报道，近来随着抗酸杆菌的变异株增多，其假阳性率亦有升高趋势［2］。影像学检查虽然对中、晚期泌尿系结核有特征的影像学改变，但对于早期的泌尿系结核常常难以有所发现，况且一些中、晚期泌尿系结核影像学显示上尿路梗阻、肾积水的征象往往也不典型，难以与结石、肿瘤、非特异性输尿管炎等相鉴别。本组患者膀胱镜检查也多数呈非典型慢性炎症改变，仅有2例晚期患者输尿管开口呈高尔夫球洞样改变，然而活检结核阳性率却高达61.5%，高于沉渣抗酸杆菌检查的9.8%和影像学检查的23.1%（典型的UTB改变）。这显示了膀胱黏膜活检诊断泌尿系结核具有较高的敏感性，假阴性原因可能为膀胱内病变尚不明显，缺乏典型病理改变等所致，但作为病理学诊断方法，其同时具有极高的特异性，也较快捷方便。一旦活检证实为结核性膀胱炎，泌尿系结核即可确诊。膀胱黏膜活检作为有创检查方法，传统上常作为诊断泌尿系结核的次选方法［3］。近年来随着腔镜技术的改进和临床经验的积累，膀胱镜活检的应用指征实际上较以往有所放宽。本组未出现严重的活检后并发症，提示在严格把握禁忌证的前提下行膀胱黏膜活检诊断泌尿系结核是安全的。综上所述，笔者认为，对于具有非典型的临床特征的泌尿系结核的诊断，膀胱黏膜活检虽然有假阴性结果，仍是一项有效、快捷安全的方法，也是少数可以在抗结核药物治疗前或术前确诊的方法之一，值得临床推广应用。

［1］Shamma MZ，Hadidy S，Al－Asfari R，et al.Urinary tuberculo－sis：experience of a teaching hospital in Syria〔J〕.Int Urol Nephrol，1992，24（5）：471－480.

［2］Castineriras AA，Perez－Pascual P，Zarranz JE，et al.Bacteriological conversion in twenty urinary tuberculosis patients treated with ofloxacin，rifampin and isoniazid：a 10－year follow－up study〔J〕.Int Microbiol，2002，5（3）：139－144.

［3］Patrick C Walsh.坎贝尔泌尿外科〔M〕.第7版.北京：科学出版社，2001：823－824.