腰椎硬膜外腔灌注治疗腰椎间盘突出症167例报告

续英男 李天强 山东省费县人民医院 273400

腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病、多发病，其中往往合并有单侧或双侧神经根压迫而致腰腿痛，严重影响着患者的工作和生活。2008－2011年，本院采用硬膜外腔灌注治疗腰椎间盘突出症患者167例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组167例患者均由我院门诊收入院，男96例，女71例；年龄25～68岁，平均年龄46岁；病程1周～5年，平均18个月；发病部位：L3～L4椎间盘突出19例，L4～5椎间盘突出76例，L5～S1椎间盘突出51例，合并2个及以上椎间盘突出21例。患者多数有诱发史及程度不等的腰腿痛史，伴一侧下肢疼痛、酸胀、麻木，其中左侧69例，右侧76例，双侧12例；疼痛放射至小腿外侧79例，放射至足外侧及足底48例，放射至足背及趾端30例；伴有臀部疼痛者127例。体检：均有明显神经根压迫刺激征，直腿抬高＜45°59例，＜70°108例，跖趾屈肌力减弱37例，小腿外侧皮肤感觉减弱43例，伴有足背皮肤感觉减弱36例，单纯腰腿痛27例，59例有梨状肌投影处压痛。全部病例均经CT检查确诊，伴有不同程度骨质增生148例，X线片显示脊柱侧弯29例，合并椎管狭窄92例，后纵韧带钙化56例，黄韧带肥厚68例，排除脊柱内其他疾患，排除严重的内脏疾病、骨质疏松、高血压、糖尿病、肿瘤、血液凝血功能障碍及腰椎区皮肤感染等疾病。

2 治疗方法

2.1 灌注药物 注射用得宝松1ml、0.9%氯化钠注射液10ml，维生素B1100mg、维生素B6100mg、甲钴铵（维生素B12）0.5mg、10%碳酸氢钠20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化钠注射液250ml。

2.2 硬膜外腔灌注 患者治疗当天空腹送至无菌治疗室，取侧卧位，选取病变椎体间上1～2节段椎体的棘突间进针，按常规行腰椎硬膜外穿刺，下置管，经麻醉导管先注入0.4%利多卡因注射液10ml试验剂量，观察20min，如无脊麻发生，证实导管在硬膜外腔。无不良反应后送回病房，取头高30°卧位，将10%碳酸氢钠20ml、2%利多卡因5ml、0.9%氯化钠注射液250ml缓慢滴入硬膜外腔，最后注入注射用得宝松1ml、0.9%氯化钠注射液10ml，维生素B1100mg、维生素B6100mg、甲钴铵（维生素B12）0.5mg混合液。拔出硬膜外导管，盖无菌纱块固定，卧床休息2h。1周重复1次，3次为1个疗程。

2.3 注意事项 在腰椎穿刺过程中，注意不要刺入蛛网膜下腔或误入血管，置入导管时切勿折导管。注入药物不应过快，控制在30～40滴／min左右。凡有硬膜外腔灌注禁忌证者禁止灌注治疗。

3 结果

3.1 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［1］。治愈：腰腿痛症状消失，直腿抬高试验70°以上。好转：腰腿痛症状减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。

3.2 治疗结果 本组治愈135例占80.8%，好转29例占17.4%，无效3例占1.8%，总有效率98.2%。其中有145例经过15d随访未复发。3例效果不佳，后行手术治疗。

4 讨论

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病，大多数腰腿痛是因为椎间盘髓核突出物压迫及无菌性炎症刺激神经根或神经根炎性水肿、粘连所致。由于椎间盘破裂导致髓核脱出，将刺激机体免疫系统产生自身免疫反应［2］。机体组织释放内源性化学物质如组胺、血清素、乙酰胆碱、前列腺素E1、E2和白三烯等，均具有刺激炎性反应和致痛作用。同时在急性髓核突出期受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻度刺激均可产生剧烈疼痛［3］。因此，如何消除或缓解神经根受刺而导致的疼痛，是治疗该病的关键。1953年Lieverer等首先采用硬膜外腔注射氢化可的松治疗腰椎间盘突出症［4］，该疗法疗效肯定、操作方便、相对安全，已被广泛应用于临床。硬膜外腔灌注，是基于腰椎椎管自身的解剖结构，利用大剂量的液体（＞200ml），以一定的速度注入硬膜外腔中；通过液体形成的侧压力，扩张病变部位的硬膜外腔、椎间孔，使神经根与周围组织的炎性粘连产生物理性液体分离［5］。从而消除神经根周围的炎性充血水肿，降低神经感受器的敏感性，阻断疼痛感觉的传导通路，达到缓解疼痛的目的。

临床研究证实，硬膜外腔中应用少量激素和局麻药物，可以抑制末梢神经的兴奋性，改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收。得宝松属于类固醇类激素，其中含有的可溶性倍他米松磷酸钠注射后，能很快被吸收并迅速产生高效的抗炎、抗水肿、抗过敏反应，能减轻细胞损伤，减轻和防止组织对炎症的反应；而另一种难溶性二丙酸倍他米松可被组织缓慢吸收，维持疗效，更长时间的控制症状。利多卡因有局部镇痛、解痉作用，通过作用于脊神经根和神经节阻断疼痛信号的传导通道，从而有效地阻断疼痛的恶性循环，改善局部的代谢和血液循环，增强了抗炎效果。注射碳酸氢钠碱性药液，可以中和髓核组织释出的高浓度乳酸以及炎性组织产生的酸性代谢产物，消除由于高浓度H＋导致的刺激性疼痛，缓解因疼痛引起的肌肉痉挛。同时再加入营养药维生素B1，改善因缺乏而导致的感觉异常、神经痛、四肢无力以及肌肉酸痛和萎缩等症状。维生素B6、维生素B12可直接作用神经根，调节营养神经，改善神经代谢，修复神经髓鞘，促进其恢复作用。

通过以上作用，可以消除或缓解因腰椎间盘突出压迫神经根而致的腰腿痛，改善患者的身体，提高生活质量。本方法具有创伤小、起效快、镇痛效果确切等优点，对有相对手术指征的大部分患者，多发性椎间盘突出、老年、体弱、不适宜手术治疗，或不愿意接受手术治疗的患者，具有一定的意义，值得临床应用和推广。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准〔M〕.南京：南京大学出版社，1994：201－202.

［2］周跃，梅芳瑞.炎症介质与脊神经损伤〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，1998，8（4）：230.

［3］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2005：1141－1142.

［4］Bogduk N.Epidural steroids〔J〕.Spine，1995，20（7）：845.

［5］伊智雄，籍文强，牛杰杰，等.大剂量灯盏细辛注射液硬膜外腔灌注治疗椎动脉型颈椎病的临床研究〔J〕.中国现代医生，2007，45（16）：18－22.