无张力疝修补术在老年性疝治疗中的应用体会

佟 敏 天津市蓟县下仓医院 301905

腹股沟疝是外科常见病和多发病，尤其在老年人中更易发生。无张力疝修补术已成为目前手术治疗各类腹股沟疝的首选方法［1］。自2003年5月以来我科采用局麻方法对86例老年人行腹股沟疝Lichtenstein无张力疝修补术，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年5月－2010年5月我院共收治老年性疝86例，其中男性82例，女性4例。年龄60～70岁51例，71～80岁28例，81～83岁7例。斜疝48例，直疝38例，其中复发性疝5例。伴有脑血管疾病21例，高血压74例，糖尿病16例，便秘及前列腺增生23例，肺部感染11例，肺气肿34例，脑血管意外偏瘫6例；其中合并三种疾病26例，两种疾病51例，一种疾病66例。按外科学会疝外科学组疝分型为［2］：Ⅰ型28例，Ⅱ型35例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。86例均行局麻下无张力Lichtenstein疝修补术。

1.2 材料与方法

1.2.1 修补材料：使用BARD聚丙烯编织网片，大小5cm×10cm。

1.2.2 局麻方法：选用1%利多卡因40m1，0.75%罗哌卡因10ml混合，以延缓吸收，延长药效，局麻时间可维持4h。常规术野准备：10m1上述局麻药物于髂前上棘内侧1.5～2cm及术侧耻骨结节处分别阻滞髂腹下、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖返支；术中根据患者的反应于各层注射适量局麻药物，于腹膜前间隙组织注射适量局麻药物，减轻行疝修补术时对腹膜的牵扯反应。这样既能达到完全的镇痛效果，又能保持术野的清晰，避免对神经和血管及组织的副损伤。

1.2.3 手术方法：手术切口：选择斜切口，自腹股沟韧带中点上2cm，平行于腹股沟韧带至耻骨结节，长约4～6cm。切开各层，游离精索并向下超越耻骨结节2cm，勿损伤精索血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经；斜疝时，自精索内后方近内环处部分离断并分离提睾肌，游离疝囊至疝颈，横断疝囊，近端缝扎，较大远端疝囊经精索对侧无血管区开放切开至疝囊底，止血后留置；如有精索内脂肪瘤，需切除；用可吸收缝线低张力叠加间断缝合腹横筋膜，并重造内环口；修补网片置精索后，补片下角覆盖耻骨结节2cm，上内缘覆盖腹内斜肌和联合健2～3cm，下外缘止于髂耻束及腹股沟韧带，缝合平片周缘2～3针。还需注意补片不要过分平展，保持一稍向上圆顶状，减轻患者术后站立因腹压而腹下区前突形成的张力造成的局部不适及诱发复发的可能。

2 结果

本组患者全部治愈出院。术中麻醉效果良好，经术中监测患者的生命体征平稳，部分患者出现心率增快血压增高但并无明显的不适。手术时间30～60min，患者术后根据需要进食，术后当即可下床，住院时间2～5d。86例随访1～2年不等，无复发病例。6例切口下有少量浆液水肿，经治疗后好转。8例出现局部疼痛不适，10例出现异物感，未行特殊处理1年后好转，2例阴囊血肿经热敷及物理治疗后吸收治愈。

3 讨论

据马颂章［3］报道60岁以上患者占疝修补术的79.5%。老年性疝发病率之所以较青壮年高，是由其生理特点决定的。老年患者合并有多个系统、器官较严重的退化和疾病，这些退化和疾病使得临床治疗腹股沟疝很棘手。突出表现在这类患者不能耐受全身麻醉、椎管麻醉所引起的对生理及循环较剧烈的波动。对于这些患者，由于不能得到及时有效的治疗，腹股沟区域的薄弱和缺损往往很严重，且形成恶性循环，有时导致致命性后果。在临床治疗中，以往由于身体状况差而不能实施手术治疗的患者，局麻具有良好的手术镇痛效果。腹股沟区的局部麻醉，只是对局部神经的阻滞，对患者的心、肺、肝、肾生理及循环系统的干扰小，术中患者没有发现明显的不适，均顺利完成了手术。其次，局麻减少了老年腹股沟疝患者的护理难度，由于局麻对患者的生理干扰小，术后发生尿潴溜的可能性很少，术后即刻的进食、早期的下床活动对于老年腹股沟疝患者的术后恢复是非常有利的。

大量临床研究已证实腹股沟区局部神经阻滞麻醉能够为无张力疝修补手术提供足够的麻醉区域，故局麻组的病例无1例术中转为其他方式麻醉。局部神经阻滞麻醉下的行腹股沟无张力疝修补手术患者，术前、后无需禁食水，无需导尿，麻醉简便，安全性好，术后即可活动，恢复快，平均住院时间减少4d，降低医药费1 000元，可门诊手术。并且由于是局部神经阻滞麻醉，术中分离和解剖层次容易辨认，在必要时还可令患者增加腹压来协助寻找疝囊，这对判断腹股沟管后壁的薄弱程度和修补都十分有利。对于老年腹股沟疝患者来说，术后疼痛较少，尤其在那些伴有诸多合并症的老年患者中尤其重要，使其乐于接受手术，同时采用局麻下无张力疝修补术可显著扩大手术适应证。笔者认为老年人行腹股沟疝无张力疝修补术应首选局麻。

传统的腹股沟疝修补术对于老年疝治疗有着明显的不足。老年人腹壁薄弱，缺损往往较大，用自体组织修补不能完全弥补局部组织薄弱的缺陷，术后不久仍可出现腹股沟区组织薄弱，易再次导致疝的发生，引起复发。腹股沟无张力疝修补手术操作简便，解剖分离少，患者痛苦小，术后疼痛轻微，恢复快，并发症和复发率低［4］。2003年前我院大部分腹股沟疝手术采取在硬膜外麻醉进行，常对机体产生负面影响，易产生术后疼痛、低血压、肺功能障碍、恶心、呕吐、血糖不稳定及尿潴留等情况。另外老年人常并发脊柱骨质增生、项韧带钙化，腰穿困难，麻醉不理想影响手术进行。同时住院时间长，费用高，限制了无张力疝修补术的开展。

无张力疝修补手术方法多种多样，目前提倡行无张力疝修补手术必须遵循“个体化”原则。结合患者的具体情况选择最合适的修补方法［5］。Lichtenstein平片修补术是最早应用临床的无张力疝修补术，适用于各种类型的斜疝、直疝及股疝，强调必须按照规范操作，补片大小应完全覆盖并与腹股沟管长短合适，其下端应覆盖耻骨结节上端1～2cm，固定要牢靠，同时要避免补片过小［6］。不少医师手术时常常裁剪过多，造成覆盖不完全，要注意保护精索、血管、生殖股神经及髂腹下神经和髂腹股沟神经，避免术后睾丸肿胀和缺血性睾丸炎及慢性疼痛发生；减少创伤及出血，避免术后血肿形成。目前尚无一种术式是万能的，上述手术适应证只是相对的，操作熟悉的手术方法才是最有效的、最好的。

综上所述，对于老年腹股沟疝患者，尤其是有诸多合并症的患者，采用局麻下个体化无张力疝修补术可显著扩大手术适应证，且具有麻醉简便，安全性好，复发率低，恢复正常生活时间短，住院总体费用低，并发症少等优点，是一种安全、简便、经济的方式，值得推广。

［1］马颂章.疝和腹壁外科的现状与进展〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：1－2.

［2］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）〔J〕.中华普通外科杂志，2004，19（2）：125.

［3］马颂章.老年腹股沟疝的防治〔J〕.老年医学与保健，2006，7（2）：68－70.

［4］陈杰，那冬鸣，申英末，等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用〔J〕.中华普通外科杂志，2005，20（2）：107.

［5］彭林，万进，壬志度.局麻下个体化无张力疝修补手术的临床应用（附360例对照研究〔J〕.中华普通外科学文献（电子版），2007，1（2）：107－109.

［6］侯利民，姜洪池.腹股沟疝的治疗进展〔J〕.中国实用外科杂志，2001，21（2）：113－115.