121例胆囊腹腔镜治疗分析

魏军辉 广东省广州市中西医结合医院急诊科 510800

复杂性胆囊是由急性胆囊炎或慢性胆囊炎长时间反复急性发作导致的胆囊三角冰冻粘连、结构变异、Mirizzi综合征、胆囊萎缩、水肿增大的巨大胆囊，胆囊壁增厚等以及有腹部手术史都可出现胆囊三角解剖不清，术中出血和胆管损伤的风险大大增高等一系列手术难题的一类良性胆囊疾病［1］。腹腔镜胆囊切除术（LC）已是治疗胆囊良性病变的“金标准”手术，本文对121例患者采用腹腔镜胆囊切除术和通过针对性观察，为进一步做好胆囊腹腔镜手术应用工作提供科学依据。现将治疗体会报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用单纯随机抽样的方法，随机抽取2010年2月－2012年2月在我院住院行胆囊腹腔镜手术患者121例为调查对象，年龄34～76岁，平均年龄（52.62±14.13）岁。其中男79例，平均年龄（53.15±14.09）岁；女42例，平均年龄（51.23±14.27）岁。

1.2 研究内容及方法

1.2.1 问卷调查。以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括：社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。

1.2.2 临床表现。本组有慢性结石性胆囊炎急性发作、胆囊积脓、胆囊结石颈部嵌顿92例，其中胆囊－十二指肠内瘘4例；慢性胆囊炎、胆囊结石18例，其中慢性萎缩性胆囊炎6例；胆囊良性隆起性病变4例。其中较复杂的胆囊、胆道及血管变异8例，肝硬化伴门脉高压症4例。患者均于入院48h内手术，住院时间3～16d，平均住院时间5.5d。

1.2.3 术前护理。加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。

1.3 手术方法 对患者进行全麻后，取手术体位头高脚低左倾30°，建立二氧化碳气腹，压力控制在15mmHg（1mm－Hg＝0.133kPa）左右，取“三孔”或“四孔”入路法进腹，游离周围组织暴露胆囊三角，辨清各管后上钛夹夹闭并切断胆囊管以及胆囊动脉，避免损伤胆总管，自胆囊床剥离胆囊，如胆囊三角解剖不清的患者可行逆行法或者顺逆结合法切除胆囊；胆囊床电凝止血，视情况可放置明胶海绵2块防止术后胆囊床渗血，常规放置腹腔引流管1根，关腹。

1.4 质量控制 向复杂胆囊腹腔镜手术治疗患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意患者个人隐私的保密。

1.5 统计分析 选取胆囊腹腔镜手术治疗患者拟分析的因素，分别予以分级和数量化。将问卷调查内容及实验室检测结果统一录入计算机，建立SPSS数据库，通过计算机逻辑校对和抽样复核确保资料录入的准确性。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析等。

2 结果

本组121例患者除4例术中出血难以控制中转开腹外，其他患者全部获得腹腔镜切除胆囊成功，手术时间50～160min，平均（78.3±7.5）min，术中出血90～250ml，平均（145.6±10.2）ml，腹腔引流管在引流量低于10ml/d，并经复查B超无腹腔积液后拔除，术后住院时间5～22d，平均（10.1±3.4）d。术后出现切口感染2例，经加强换药，保守治疗，充分引流后好转，无严重并发症出现。随访3～12个月，本组无死亡病例。

3 讨论

胆囊急慢性炎症致Calot三角充血、水肿及周围致密粘连，胆道解剖的变异，血管的畸形构成了复杂性胆囊的主要因素。而胆囊Carol三角结构不清、胆囊动脉出血回缩及术中胆道等副损伤是腹腔镜下复杂性胆囊切除的风险之处［2］。因为复杂性胆囊的特点，要求手术者应全程、规范、精细操作。尽量在腹腔镜下完成胆囊切除，保持手术的微创性，必要时做胆囊大部切除，在发生严重手术并发症之前，果断适时地中转开腹，是应对复杂性、困难胆囊的“三部曲”。手术中应准确在Calot三角寻找到壶腹底部开窗分离，并以胆囊管牵引与松弛的不同状态，观察胆道的走向。本组有2例患者，术中已将胆总管分出，在离断前被发现。重新往上寻找分离口，避免了胆总管损伤。胆囊周围的致密炎症粘连.有存在胆囊内瘘可能。胆囊内瘘术前缺乏特异性临床症状和体征，难以做明确诊断，多数在术中发现，增加了手术的复杂性和手术并发症的发生率。

较复杂的胆囊、胆道及血管的解剖变异和畸形，更给腹腔镜下胆囊切除术带来了困难和风险［3］。肝硬化伴门脉高压症患者腹腔镜下胆囊切除1例。术前腹部B－us、门静脉系血管超声检查及腔镜下的观察可明确诊断。轻度门脉高压患者对LC手术操作无显著影响［4］，为防止气腹对门静脉血流量的影响，肝脏功能的损害，常要降低气腹压力至10～12mmHg水平。当肝－十二指肠带及Calot三角表面静脉曲张时，LC显然增加了术域出血的可能和手术复杂性［5］。本例采用尽量规避曲张静脉、低功率小束钩切、不损伤胆囊床及出血点压迫等方法，成功切除胆囊，未因术中出血而中转开腹。只有医生娴熟掌握LC的手术方法、技能，熟悉胆囊及胆道解剖变异、血管畸形，全程防范LC下可能出现的损伤及并发症，注意手术者间的配合，腹腔镜下胆囊的切除手术才是可行的、相对安全的。

［1］张宝杭，缪金透，刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2010，16（4）：458.

［2］宁国强，朱湘南，蒋珂.腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会〔J〕.赣南医学院学报，2010，30（1）：73－75.

［3］白庆阳，万智恒，吴桂生，等.腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的临床分析〔J〕.国际外科学杂志，2010，37（1）：33－36.

［4］莫小华，孙敏，谭晶，等.困难性腹腔镜胆囊切除术的手术经验〔J〕.昆明医学院学报，2010，31（3）：24－25.

［5］张彤，王翔.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎1 082例体会〔J〕.实用临床医药杂志，2009，13（11）：56－59.