PKP治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效分析

仲爱国 杨金勇 江苏省泰州市第四人民医院 225300

老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporosis vertrbral compression fractures，OVCF）是老年疾病，随着人口老龄化，其发病率也逐渐升高，OVCF可导致患者腰背部持续疼痛，脊柱后凸畸形和活动减少。严重影响患者的生活质量并导致死亡的重要性原因之一［1］。因此，对骨质疏松性椎体压缩性骨折进行及时有效的治疗并尽快消除疼痛症状，提高患者生活质量尤其重要。而传统的姑息治疗如卧床、牵引、口服止痛药、带支具的治疗效果慢并且疗效不确定。卧床甚至可进一步导致骨量丢失、肌肉萎缩，骨折难以愈合而形成恶性循环；而传统脊柱外科手术具有较大的创伤性和手术风险。老年患者骨质松软内固定物锚定困难。出血多，老年患者往往难以耐受，故不能满足患者的需求［2］，椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）可以达到稳定椎体、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步塌陷和缓解疼痛的作用，能够使患者早期恢复正常活动，目前已经广泛应用于新鲜和保守治疗效果不佳的OVCF的治疗，疗效显著，我院于2008年3月－2012年10月共收治胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折患者24例，取得了满意的近期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例患者中男8例，女16例；年龄55～78岁，平均年龄66.3岁。椎体骨折部位T10～L5，X线片提示椎体高度减少25%～75%。术前均无脊髓及神经根受损症状。

1.2 手术方法 术前准备：患者入院后均行血常规、肝肾功能、凝血功能、胸部X线片及心电图检查，均无明显异常，完善相关检查如脊柱正侧位X线片确定手术部位，对患者术前进行CT检查，了解椎体破坏情况、椎弓根和椎体后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病变的椎体上测量标记进针的位置和角度，行MRI检查，MRI（MRI显示T1WI低信号，T2WI高信号）或发射型计算机断层成像术（emission computed tomography，ECT）明确“责任椎”。实验室检查和全身检查证实均无明显手术禁忌证后，方可行PKP。患者俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机透视定位病变椎体椎弓根并做标记，常规消毒、铺无菌巾后，以1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺通道，在正侧位透视下经椎弓根路径钻入穿刺针至椎体后缘皮质前方2～3mm处，抽出穿刺针芯，置入导丝，拔出穿刺针套管，沿导丝嚣入工作套管，透视见位置良好后拔出导丝，置入精细钻并在透视下缓缓钻入至椎体前方皮质后方3mm处停止，探针探测证实椎体前壁未破后置入球囊，向球囊内缓慢匀速注入造影剂，球囊缓慢扩张，从而将被压缩的松质骨向四周挤压，使伤椎膨胀恢复原高度。C型臂X线机观察确认纠正后凸畸形及恢复高度满意后，计量压力与容量。抽出造影剂，使球囊回缩到真空后抽出。注入调制好的牙膏状的骨水泥，透视下观察骨水泥分布情况。若骨水泥填充良好或出现渗漏，即停止注入。旋转并拔出套管，缝合穿刺口。所有患者均行双侧穿刺，注射骨水泥量一般在腰椎体内5～6ml，胸椎体内3～4ml。笔者的经验是，胸椎注射骨水泥3ml以内、腰椎注射骨水泥5ml以内即可获得满意的效果。术后平卧1h，允许患者12h后佩戴腰围逐渐下床活动，但应避免过度负重和弯腰工作。常规用抗生素1～3d。

2 结果

所有患者随访2～20个月，平均10.5个月。手术时间平均45min。术中均未发生神经根及脊髓损伤，1例发生球囊破裂，观察后无不适反应。每节患椎注入骨水泥量：胸腰段及腰椎2～5ml，平均3ml。术中出血20～50ml，平均35ml。有4例出现骨水泥渗漏，其中1例椎弓根针孔外溢，2例向下椎间隙渗漏，1例向椎旁漏出，无椎管内渗漏，术后均无特殊不适、无神经损伤、脊髓受压和肺栓塞，无感染、血管栓塞等严重并发症发生。疼痛情况采用视觉类比评分（visual analogue scale，VAS）比较；下床活动能力评分：1分为下床活动无困难，2分为行走有困难（需帮助），3分为使用轮椅或只能坐立，4分为被迫卧床；止痛药使用评分：0分为不使用止痛药，1分为使用非甾体类止痛药，2分为偶尔服用麻醉止痛药，3分为定时服用麻醉止痛药，4分为静脉或肌肉注射麻醉止痛药。发现PKP术后患者的镇痛效果满意，生活质量较术前有非常明显改善。术前、术后椎体高度变化，显示椎体高度前、中部各恢复4.6、3.9mm，术后后凸畸形平均矫正16%。患者均于术后2～12d出院。

3 讨论

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折是近年来兴起的一种治疗脊柱骨折的微创技术，最早被应用于治疗血管瘤，目前已被广泛应用于治疗老年OVCF，因为与传统的治疗方法比较它具有以下的优点：手术时间短，止痛效果显著；对患者的全身干扰轻微，安全性相对较高；术后恢复快，早期离床活动，减少了长期卧床并发症，住院时间短；可及时缓解疼痛，避免服用药物的毒副作用和依赖性。但是任何一项治疗技术都不是完美的，PKP可同样产生并发症；手术并发症分为两类：即非骨水泥相关并发症和骨水泥相关并发症，前者包括肋骨骨折、椎弓根破裂、局部血肿和血气胸等，后者主要为骨水泥渗漏，其次为骨水泥毒性反应。骨水泥渗漏是最常见并发症，骨水泥可渗漏到椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎旁静脉丛等部位。骨水泥渗漏入椎间隙，虽不会产生急性症状，但对相邻椎体有机械作用，有可能增加其骨折的发生率。渗漏到硬膜外、椎间孔可产生脊髓、神经根压迫症状；渗漏至椎体或椎旁静脉，可引起肺栓塞。虽然PKP并发症的发生率很低。但是骨水泥渗漏仍是其重要并发症。有学者报道PKP手术骨水泥渗漏发生率在10%左右，但多数不会产生严重后果［3］。Phillips［4］报道PKP手术骨水泥渗漏发生率为9.8%，均无临床症状。笔者认为水泥渗漏主要与骨折椎体的完整性、骨水泥填充量、填充时机、手术操作技巧有很大关系。首先手术医师应有熟练的脊柱外科技术及丰富的椎弓根穿刺经验，并且要有良好的影像设备，这是穿刺手术成功的关键。术前确定椎体后缘及椎弓根的完整性，椎体后壁不完整的应为手术相对禁忌，以防术中骨水泥外漏，建议术前X线片基础上，加做CT检查，了解椎体破坏情况、椎弓根和椎体后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病变的椎体上测量标记进针的位置和角度。注射骨水泥量应根据球囊在椎体内撑开所形成的空腔大小而定，不要盲目追求填充量或后凸畸形的完全纠正；术中在灌注骨水泥时，以全程动态“C”型X线机监测，骨水泥接近椎体边缘或后壁时立即停止，此时不得以高压和高灌注量追求骨水泥的充分扩散，要适可而止。目前大量的临床研究已经证实，骨水泥注入量与椎体强化后硬度增加及临床止痛效果无直接关系，额外增加骨水泥注射量，易产生渗漏。笔者认为胸椎注射骨水泥3ml以内、腰椎注射骨水泥5ml以内即可获得满意的效果，注入适当量的骨水泥能有效减少渗漏等相关并发症发生［5］。

总之，PKP作为一种有效的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创方法已经得到了广泛认可，能有效减轻骨折所致的疼痛，能一定程度地恢复椎体高度，矫正后凸畸形，但骨水泥渗漏发生肺栓塞、刺激神经甚至压迫脊髓等并发症仍可引起灾难性的后果。整个过程中要在X线下密切监测，如果发现有骨水泥注入椎管或静脉，均应立即停止注射，稍待其固化，再继续推注，保持动态监测。

［1］ Genanl HK，Cooper C.Interim veport and recommendation of world health organization task force for osteopporosis〔J〕.Osteoporos Int，1999，10（4）：259－264.

［2］ Anne C，Florence D，Bernard C，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases：effects of the percentage of lesion filling and leakage of methlmethacrylate at clinical followup〔J〕.Radiology，1996，200（2）：525－530.

［3］ 袁宏，赵喜滨，孙治国.球囊单侧扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（12）：913－917.

［4］ Phillips FM.Minimalli invasive treatments of osteoporotic verte.bral compression fractures〔J〕.Spine，2003，28：45.

［5］ 郑召民.经皮椎体成形术和后凸成形术灾难性并发症——骨水泥渗漏及其预防〔J〕.中华医学杂志，2006，86（43）：3027－3030.