超声引导下氨甲蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠

周春艳 ZHOU Chunyan

汪龙霞 WANG Longxia

王军燕 WANG Junyan

徐 虹 XU Hong

高学文 GAO Xuewen

姬宏娟 JI Hongjuan

刘 伟 LIU Wei

输卵管间质部妊娠（tube interstitial pregnancy，TIP）是一种较为少见的异位妊娠，由于输卵管间质部周围有不完整的平滑肌组织且血供丰富，妊娠持续时间较长，有的可持续到10～14周[1]。一旦破裂，出血量大，病情凶险，危及生命，所以早期诊断和及早治疗意义重大。随着高分辨率腔内超声的普及，早期检出率明显提高。本研究旨在分析采用超声引导下氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）局部注射治疗早期未破裂型TIP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005-06～2009-10根据临床病史、超声及实验室检查明确诊断为TIP的9例患者，年龄26～38岁，平均（32±4）岁；停经时间40～60d，平均（52±8）d；血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值419.2～52294U/L，中位数9359.5U/L。盆腔内均无游离液体。7例患者因停经时间超过30d、尿β-HCG阳性来我院就诊，经阴道超声检查在输卵管间质部可见清晰的孕囊；1例患者曾因宫外孕切除右侧输卵管，希望保留生育功能，在采用了腹腔镜下左输卵管间质部妊娠MTX注入术、诊刮术后，血清β-HCG持续不降；1例患者外院超声怀疑宫角妊娠而刮宫失败，经阴道超声检查在输卵管间质部均可见边界清晰的混合回声包块，且血供丰富。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及穿刺针 Acuson Sequia 512彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头，频率6～10MHz；或经腹探头，频率3.0～5.0MHz。穿刺针为日本八光公司生产的21G PTC针。

1.2.2 治疗方法 ①穿刺前超声确定妊娠病灶位置，避开脏器和周围血管，选择最佳穿刺进针途径：病灶表浅且贴近腹壁者选用经腹壁途径，病灶接近阴道穹隆者采取经阴道进针（图1）。②常规消毒铺巾，探头套无菌塑料膜，安装穿刺引导支架。③MTX注射部位及剂量：在超声实时监控下，先进针至羊膜腔，尽量抽净羊水，根据病情注入50～62.5mg MTX；2例包块型患者注入50mg MTX至妊娠包块滋养血流较丰富的部位。④治疗后口服米非司酮3d（25mg，2次/d）。

1.3 观察指标 治疗后观察患者腹痛及阴道出血情况，超声下病灶大小及血供变化情况，血清β-HCG值及其恢复正常的时间。

图1 超声引导下局部注射氨甲蝶呤治疗输卵管间质部妊娠。同一输卵管间质部妊娠患者治疗前后腔内超声图像，A示治疗前于一侧输卵管间质部可见孕囊（箭）；B示治疗后孕囊消失。L：穿刺针引导线；GS：孕囊。图2 包块型输卵管间质部妊娠（A）及其介入治疗（B）。M：间质妊娠包块；ME：子宫内膜

以血清β-HCG降至正常且超声提示异位妊娠病灶消失为治疗成功，以治疗后仍需手术为治疗失败。

2 结果

2.1 一般情况 超声引导下MTX局部注射治疗9例TIP，8例成功，1例失败，见表1。治疗成功的8例患者均无明显腹痛，阴道出血量均少于月经量，血清β-HCG恢复正常所需时间为14～63d，平均（34±16）d。治疗失败的1例患者就诊时孕囊较大，虽有自发破裂风险，但是患者希望尝试保守治疗，住院观察第二天因妊娠病灶自发破裂而手术，术后病理证实为TIP。

2.2 超声表现 ①孕囊型：子宫不对称性增大，纵切面扫查，宫腔内无孕囊；横切面连续扫查，一侧宫角部增大并膨出，其内可见孕囊与子宫内膜不相连。治疗前7例患者经阴道超声检查可见清晰的孕囊，成功的6例中2例有胎芽及胎心搏动；治疗后复查4例孕囊缩小变形，1例孕囊轻度增大后逐渐缩小，1例孕囊增大并出现胎芽及胎心搏动，再次治疗后胎心消失，但孕囊滋养血流均呈减少趋势。失败的1例孕囊最大径为3.8cm，胎芽长1.6cm，且有明显胎心搏动。②2例包块型患者子宫表现大体同孕囊型，增大膨出的宫角部可见不均质回声包块，内部血供丰富（图2），包块最大径分别为2.6cm和3.5cm。治疗后包块逐渐缩小，滋养血流减少，30d后消失。

表1 超声引导下氨甲蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠一般情况

3 讨论

TIP是指孕卵种植在输卵管穿行于子宫肌壁内的部分。输卵管间质部周围有不完整的平滑肌组织，又是子宫动脉和卵巢动脉分支的吻合区，此处妊娠多在孕周较大时破裂，且出血量大。目前首选治疗方法为腹腔镜手术，但该手术需住院、麻醉等，手术并发症较多，费用较高；而采取病灶切除术损伤大，输卵管间质部切除对以后生育造成不良影响。文献[2]报道对于典型孕囊型和边界清晰的包块型TIP，超声诊断与病理均相符。本研究中2例行腹腔镜手术患者术后也证实了超声诊断的准确性，使得超声引导下局部注射MTX治疗早期未破裂型TIP成为可能。

1987年，Feichtinger等[3]提出了超声引导下MTX局部注射治疗异位妊娠，多年临床试验证实此法疗效肯定，且定位准确，局部用药副作用少，对患者损伤小[4]。TIP是一种罕见的异位妊娠，仅占输卵管妊娠的2%～4%[5]。在以往介入治疗异位妊娠的报道中没有单独论述在何种情况下适合介入治疗。TIP发生部位和周围血流特点决定了采取超声引导下MTX局部注射治疗的适用人群不同于其他部位异位妊娠。周重英等[6]采用超声引导下向胚囊及胎盘组织内注入5-氟脲嘧啶，成功治疗7例TIP患者。他们选择的病灶大小为1.7～3.2cm，血清β-HCG为900～3200U/L。Verity等[7]采用孕囊直径＜4cm且血清β-HCG＜10000U/L作为病例入选标准，静脉注射MTX治疗TIP。

本研究采用超声引导下MTX局部注射治疗TIP，与以往报道[6-8]在用药量、用药方法以及病例入选标准方面有所不同。包块型患者多有其他方法治疗史或胚胎本身发育不良病史，其血清β-HCG值较低，多在2000U/L以下，观察发现β-HCG值无下降趋势，包块滋养血流仍很丰富，即使包块较大，达3.5cm左右，但绒毛组织活性低，治疗成功率高。孕囊型患者血清β-HCG值≤50000U/L，孕囊最大径≤2.5cm，孕囊边界显示清晰时，抽出羊水再将药物注入，成功率高。部分病例注药后出现血清β-HCG小幅升高，孕囊轻度增大，如果滋养血流减少，说明治疗有效，可继续观察；如果滋养血流仍很丰富，要考虑追加注药治疗。本研究中1例患者连续接受3次治疗痊愈，第一次治疗前血清β-HCG值较高，经阴道超声检查孕囊显示清晰，最大径为1.8cm，内可见卵黄囊，因孕囊位置较表浅，贴近腹壁而采用经腹壁超声引导下穿刺注射MTX治疗。经腹壁超声引导治疗时，孕囊边界显示欠清晰，将药物注入孕囊所在部位。治疗后1周复查血清β-HCG升高至74780U/L，孕囊增大且出现长0.9cm的胎芽伴胎心搏动，此时经腹壁超声引导治疗孕囊可清晰显示，抽净羊水追加注药一次。第二次治疗3周后血清β-HCG下降至7753U/L，胎心搏动消失，但孕囊略增大，又追加注药一次，治疗后孕囊逐渐缩小至消失，血清β-HCG降至正常，提示在进行治疗时一定要将病灶边界显示清楚再注药。1例治疗失败者的临床特点提示血清β-HCG水平高、孕囊大且血供丰富，内含较大胎芽且有胎心搏动，药物作用起效慢，未能及时有效抑制胚胎发育，孕囊自发破裂，导致治疗失败。

本研究表明，超声引导下局部注射MTX并口服米非司酮治疗早期未破裂的TIP是一种安全有效的方法。提高TIP治疗成功率的关键在于病例选择。早期未破裂的TIP具有以下特点者可选择超声引导下局部注射MTX治疗：停经60d以内,孕囊直径≤2.5cm且边界显示清晰,血清β-HCG≤50000U/L。若为包块型TIP患者，其直径可达3.5cm。盆腔无游离液体。本技术的优势为：与手术比较，微创且痛苦小，对生育影响小，费用相对较低；与肌肉和静脉注射MTX[7,8]相比，药物直接注入病灶内致局部药物浓度高、用药量少、副作用小、治疗效果好。

本研究对超声引导下氨甲蝶呤局部注射治疗TIP的价值及病例选择作了初步探讨，由于TIP发病率低，研究时间有限，本研究病例较少，其严格的适应证标准还有待大样本试验确定。

[1]汪龙霞.妇科与产科超声诊断学.3版.北京： 科学技术文献出版社, 2003: 92.

[2]龚丽君, 刘朝辉, 魏瑗.输卵管间质部妊娠的超声诊断.中国生育健康杂志, 2009, 20(6): 335-337.

[3]Feichtinger W, Remetr P.Conservative treatment of ectopic pregnancy by transvaginal aspiration under sonographic control and methotrexate injection.Lancet, 1987, 1(8529):381-382.

[4]刘雁, 江丽, 石静.经阴道超声引导局部注射氨甲喋呤治疗未破裂型输卵管妊娠的应用.中国超声医学杂志,2006, 22(1): 50-52.

[5]Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, et al.Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy.Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(1): 15-29.

[6]周重英, 杨敬英, 王建华.彩色多普勒超声引导介入治疗输卵管间质部妊娠.中国医学影像技术, 2003, 19(5):622-623.

[7]Verity L, Ludlow J, Dickinson JE.Interstitial ectopic pregnancy: a contemporary case series.Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2003, 43(3): 232-235.

[8]Tang A, Baartz D, Khoo SK.A medical management of interstitial ectopic pregnancy: a 5-year clinical study.Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2006, 46(2): 107-111.