急性胆囊炎腹腔镜手术即刻中转开腹原因分析

于爱军 赵洪涛 赵鲁文 张学军 刘金龙 张 蓉

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性病变的最佳选择［1］。随着术者手术技巧的提高，手术器械不断改进，原来被认为禁忌证的急性胆囊炎现已被纳入手术适应证范围，但有较高的中转开腹率［2］。笔者医院2006年1月～2010年7月急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术226例，其中即刻中转开腹18例，现就其发生原因分析如下。

资料与方法

1．一般资料:本组诊断急性胆囊炎拟行LC患者226例。其中男性105例，女性121例，年龄26～80岁，平均年龄44．6岁。发病至就诊时间3～72h，平均就诊时间18．9h。主诉为右上腹疼痛，均有不同程度的右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。实验室检查白细胞＞10×109/L，彩色多普勒超声或CT检查胆囊壁增厚，胆囊周围积液。术后均经病理证实。其中既往有腹部手术史4例，剖宫产术1例，胃大部切除术1例，胃溃疡穿孔修补术1例，阑尾切除术1例。本组中转开腹18例，中转开腹率为7．96%。

2．方法:所有患者均在入院后12～48h内行LC，采用气管插管全身麻醉，CO2人工气腹，压力维持在12mmHg。于脐部下缘、剑突下及右上腹锁骨中线处分别作10mm、10mm、5mm切口，手术难度较大的病例增加右肋缘下方腋前线5mm切口，通过Trocar置入腹腔镜器械，解剖胆囊三角，单极电刀电凝从胆囊床分离胆囊，切除标本自剑突下切口取出。需中转开腹手术，切口均采用右侧肋下斜切口。

结 果

1．中转开腹原因:胆囊三角粘连严重，解剖关系不清12例，胆囊胆管瘘2例，胆囊十二指肠瘘1例，胆囊动脉出血1例，胆囊床出血1例，胆管损伤1例。手术时间、住院时间见表1。

2．处理:中转开腹后均完整切除胆囊，同时对并发症做相应处理。其中12例胆囊三角解剖关系不清逆行切除胆囊;3例内瘘患者，行内瘘切除并修补，T管引流;难以控制的出血2例，开腹后结扎胆囊动脉、肝面胆囊床缝合止血;胆管损伤行胆总管空肠Roux－en－Y吻合。18例中转开腹患者均无胆瘘、肠瘘、腹腔感染等并发症，痊愈出院。

讨 论

1．即刻中转开腹的原因:中转开腹可分为被迫性和强迫性两种，被迫性开腹(疾病性原因)目前仍是难免的，强迫性开腹(技术性原因)是可通过完成更多的病例，积累更多的经验，是可以大大减少的［3］。①被迫性中转开腹:术中探查胆囊三角粘连严重，解剖关系不清，强行腹腔镜手术易造成胆管、十二指肠、结肠脏器损伤等严重后果，这种情况在急性胆囊炎中最为常见，本组12例，占开腹病例的66．7%。术中发现病变复杂，无法分离出胆囊管，用腹腔镜难以完成手术，此种情况多为胆囊结石压迫，使胆囊与周围脏器形成内瘘，本组胆囊胆管瘘，胆囊十二指肠瘘，胆囊胃瘘各1例;②强迫性中转开腹:胆囊动脉起源和走行变异较多，加上急性胆囊炎胆囊三角粘连造成胆囊动脉炎性扩张变粗，血管壁脆弱，分离过程中极易损伤出血。胆囊动脉多分为前后两支，腹腔镜下为避免胆管损伤，钛夹较靠近胆囊，有时仅仅夹闭了胆囊动脉的前支，进一步剥离胆囊时易损伤后支而造成大出血。盲目止血还可能损伤周围的动静脉，所以必须及时中转开腹［4］。胆管损伤是LC最严重的并发症，本组1例患者胆囊三角处粘连水肿，组织增厚，分离困难，过分向右、向头侧牵拉胆囊，使胆囊管和肝总管夹角变小，并且胆囊管较短，损伤胆总管，术中及时发现，行胆总管空肠Roux－en－Y吻合。

2．即刻中转开腹的指征:根据术中的具体情况及自己的实际水平，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹，以获得最好的疗效，无疑是一个优秀的腹腔镜外科医师应具备的基本素质。很多情况下做出中转手术的决定正是使手术病人避免严重伤害的最后机会。我们认为出现以下情况应考虑即刻中转开腹:①解剖因素:急性胆囊炎胆囊三角病理改变种类多样，其病变与既往病史及急性病程有关，是影响术式选择的主要因素。胆囊三角粘连严重，无法正确辨认和解剖胆囊三角时需中转开腹;②副损伤:腹部穿刺置Trocar时损伤腹腔内血管或脏器，手术中不可控制的出血，脏器损伤，手术结束前疑有不明原因的渗血、胆汁或胃肠液存在;③器械故障:手术中出现器械故障而又无备用设备时，只好中转手术;④技术因素:术者或助手技术、经验不足时，应果断中转开腹。

3．降低中转开腹的措施:①提高腹腔镜技术:Orlando［5］收集美国34所医院4640例LC资料，分析认为术者经过75例LC操作后其并发症发生率和手术中转率可以明显降低，所以防止因术者或第一助手操作引起的并发症，应以严格训练、积累经验来避免;②手术时机的选择:急性胆囊炎炎症早期，结缔组织水肿，胆囊管炎症不明显，粘连比较疏松，有明显间隙，容易解剖胆囊三角，发作超过72h，炎症继续加重，此时，几乎都伴有胆囊壁纤维化增厚，胆囊三角解剖困难，不易分离与辨认三管关系，易中转开腹［6，7］。白文海等［8］研究表明，发病72h内施行LC不论是从住院时间、中转开腹率，还是从总体费用上都较延期LC为优，而手术操作及术后并发症也并不比延期LC差;③术前综合评估手术难度:研究表明，术前是可以对手术难易度做出准确的评估的，病程较长，白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶升高，彩色多普勒超声检查胆囊容积增大，胆囊壁增厚，胆囊颈结石嵌顿、胆囊壁血流信号丰富和胆囊粘连的患者LC难度增加［9，10］。通过术前评估，有利于术者术前充分了解手术难度，从而降低中转开腹率。

LC对于急性胆囊炎是安全可行的，其微创优势也是显而易见的，但它与生俱来的局限性也同样十分突出，如术者看到的是一帧帧电视显示屏上的二维影像，而不是熟悉的腹腔内三维真实术野，无法用手对预处理病灶做触诊、牵引、压迫、分离等，因此，腹腔镜还不能完全代替开腹手术［11］。中转开腹手术并不意味着手术的失败，对于胆囊三角粘连严重、不能分辨三管、周围解剖关系不明确者，存在内瘘者，术中出现难以控制的出血者，可疑有胆管或肠管损伤者，要毫不犹豫选择中转开腹，这是急性胆囊炎LC成功的根本保障。

1 Yetkin G，Uludag M，Citgez B，et al．Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis［J］．Bratisl Lek Listy，2009，110(11):688 －691

2 Low SW，Iyer SG，Chang SK，et al．Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:safe implementation of successful strategies to reduce conversion rates［J］．Surg Endosc，2009，23(11):2424 －2429

3 王存川．实用腹腔镜外科手术学［M］．广州:暨南大学出版社，2002:46

4 Ball CG，MacLean AR，Kirkpatrick AW．Hepatic vein injury during laparoscopic cholecystectomy:the unappreciated proximity of the middle hepatic vein to the gallbladder bed ［J］．J Gastrointest Surg，2006，10(8):1151－1155

5 Orlando R 3rd，Russell JC，Lynch J，et al．Laparoscopic cholecystectomy．A statewide experience．The Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry［J］．Arch Surg，1993，128(5):498 －499

6 石宝文，王培林，徐云峰．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术临床分析［J］．医学研究杂志，2006，35(12):93－94

7 Hadad SM，Vaidya JS，Baker L，et al．Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］．World JSurg，2007，31(6):1302 －1303

8 白文海，朱玉山，徐亚杰．急性胆囊炎患者的急诊腹腔镜胆囊切除术［J］．中国内镜杂志，2009，15(7):770－772

9 Lim KR，Ibrahim S，Tan NC，et al．Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystectomy［J］．Ann Acad Med Singapore，2007，36(8):631－635

10 陈秀华，韩秀婕，郭发金，等．彩色多普勒超声对急性胆囊炎LC难度的预测价值［J］．中华消化外科杂志，2008，7(3):209－212

11 蔡阳，朱玮，封光华，等．腹腔镜胆囊切除术在胆囊急性炎症期的应用［J］．医学研究杂志，2006，35(12):96－98