腹腔镜胃癌根治术围手术期护理体会

刘 敏 安徽省六安市第二人民医院微创外科 237008

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，行根治性手术治疗是最有效的方法。我科于2011年4月－2012年5月共施行腹腔镜下远端胃癌根治术11例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例均为术前胃镜病理切片诊断为胃癌，男9例，女2例，年龄33～66岁；肿瘤位于胃窦7例，胃角2例，胃体下段2例；TNM分期：Ⅰ期2例；Ⅱ期9例。

1.2 手术方式 采用气管插管全麻，平卧分腿位并妥善固定，建立人工气腹，分别于左、右腹部和脐部共置5个穿刺套管（5mm和10mm），腹腔镜下完成淋巴结清扫和远端胃切除，腹部辅助切口取出标本并完成胃肠吻合。11例均为切除远端胃的D2根治术，BillrothI吻合9例，BillrothⅡ吻合2例。术中出血平均150ml。

1.3 术后结果 胃管拔除时间为术后3～4d；下床活动时间平均为术后30h；术后20～48h拔除尿管；腹腔引流管的拔管时间平均为5d；平均住院日为11d。11例均无吻合口出血、术后肠梗阻、十二指肠残端瘘及吻合口瘘等并发症发生。

2 护理措施

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理：相对于开腹手术，11例病人对新的手术方式的存在疑虑，甚至恐惧等心理问题，认为是把自己作为试验品，笔者针对每个人的心理状态，做出应对措施：（1）从医学专业角度强调手术治疗的重要性；（2）讲解腹腔镜手术式的优越性和安全性，增强病人对新开展术式的了解和对手术的信任；（3）通过病房相同方式治疗的病人现身说法，帮助消除病人的顾虑；（4）术前1晚对于失眠病人辅以少量镇静催眠药。

2.1.2 协助完成各项常规检查：常规检查，如血尿常规、胸片、心电图、肝肾功能等；凝血功能检查，如血小板计数、凝血酶原时间等；了解肿瘤浸润范围和转移的检查，如B超、CT等检查等。

2.1.3 术前营养支持：对于伴有消瘦、食欲下降等症状较轻者，选用高价营养食物 （如鱼、蛋、乳等）辅以含维生素高的蔬菜水果；对于营养状况不良伴有贫血、低蛋白血症者应根据医嘱静脉输入血制品、脂肪乳、氨基酸等，予以充分的营养支持，以提高手术耐受力。

2.1.4 胃肠道准备：术前1d进食易消化、不产气的软食，术前12h禁食，8d禁饮，术前晚、术晨各用温盐水不保留灌肠1次，对有梗阻的病人术前3d行温盐水洗胃。

2.1.5 皮肤准备：按上腹部手术要求备皮，术前皮肤清洁以脐部为重点，用软皂清除污垢，用爱尔碘于术前晚及术晨各消毒1次，手术日清晨完成皮肤准备，用医用贴膜覆盖皮肤等待手术。

2.1.6 其他：术前进行深呼吸及排痰训练，手术日晨置胃管、导尿管等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理：全麻术后给予常规护理，平卧6h后改为半卧位，心电监护、生命体征监测1次／h至病情平稳，本组病人术后生命体征基本平稳。

2.2.2 保持呼吸道通畅和吸氧：未清醒前保持呼吸道通畅，醒后垫枕，鼓励咳嗽、咳痰。给予雾化吸入，湿化气道，利于痰液咳出和肺通气，防止肺部感染和肺不张。痰稠难以咳出者，可轻拍背部，或吸入α－糜蛋白酶；分泌物过多的应用吸引器或注射器行负压吸引。术后低流量给氧，预防高碳酸血症发生。

2.2.3 胃管护理：主要做好以下几个方面：（1）为了预防口咽炎症发生，术后给予清洁鼻腔，加强口腔护理，雾化吸入每天1～2次，保持口腔清洁及呼吸道湿润；（2）妥善固定，防止滑脱；（3）定时检查胃管是否通畅；（4）观察胃管引流量、性质并记录，遇有问题随时报告医生；（5）术后待肠功能恢复，肛门排气，可拔除胃管。

2.2.4 腹腔引流管护理：观察记录引流液的量、色、性状。术后第1天查引流液淀粉酶并与血淀粉酶对照，排除胰漏；术后4～6d腹腔引流液量降至30ml以下，无腹胀、腹痛等特殊不适，可考虑拔管。

2.2.5 尿管护理：安置尿管期间用爱尔碘消毒液消毒会阴、尿道口及尿管，2次／d。因手术创伤较轻，术后恢复快，可较早拔除导尿管，拔管前试夹导尿管，以训练膀胱功能，拔管后采取热敷、按摩下腹部等护理干预，促进病人自解小便。

2.2.6 术后并发症观察及护理：重点为：（1）胃手术相关并发症护理：一般术后24～48h易发生吻合口出血，术后3～5d易发生吻合口瘘，术后5～7d易发生吻合口梗阻。通过严密观察病人的生命体征及腹部体征、胃液及引流液的量、色、性状，结合病人的症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，以早期发现病人有无相关并发症；（2）人工气腹并发症护理：术后检查皮下有无皮下气肿，较大者应报告医生进行处理。密切注意病人呼吸情况，术后2～3L／min持续低流量吸氧24h，必要时进行血气分析检查，预防呼吸性酸中毒。

2.2.7 下床活动：鼓励病人早期下床活动，一般次日晨可在护士或家属的陪伴下在床边适当活动，根据病人状况，逐渐增加活动量。对一些年老体弱的病人，在术后24～48h根据其体质情况而适当活动。

2.2.8 饮食指导：术后病人肠功能恢复，拔除胃管观察无腹胀、恶心、呕吐等症状后，可嘱病人用温开水试餐，每次4～5汤匙，1次／2h；若无不适反应，第2天给予半量流质饮食（50～80ml／次）；第3天给予全量流质饮食（100～200ml／次），以鱼汤、鸡汤、菜汤为主，避免牛奶等产气饮食；如果一切正常，第4天可食米粥等半流质饮食，以后逐渐过渡到软食。主食及配菜都应以软烂易消化为主，少食多餐，每天5～6餐，忌生、冷、硬、油炸及刺激性食物。

3 讨论

3.1 手术特点与护理 腹腔镜胃癌根治术相对传统开腹胃癌根治术其特点是手术创伤小、肠道功能恢复快、住院时间短、生活质量好等优点。另外还具有手术疤痕小、腹腔粘连较轻［1］等诸多优势。手术开展以来取得了较好的疗效，但与传统手术相比较仍存在差异，例如人工气腹带来的并发症等，因此随着此项技术的逐渐开展，相应的针对性的护理措施应逐渐完善。

3.2 护理体会 笔者通过对11例的护理，在心理护理、基础护理、专科护理及健康教育等方面积累了有价值的经验，对手术后胃肠功能的早期恢复、术后并发症的预防等起到了一定的作用。腹腔镜胃癌根治术护理特点体现在以下几个方面：（1）早期下床活动。腹腔镜下胃癌根治术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的微创化优势，术后24h即可下床活动。一般次日晨可在护士或家属的陪伴下在床边适当活动，根据患者状况，逐渐增加活动量。对一些年老体弱的病人根据其体质情况而适当活动；通过早期活动，减少并发症的发生和加快康复；（2）加强对人工气腹并发症的观察和护理。CO2人工气腹可能引起皮下气肿和高碳酸血症［2］，皮下气肿发生是由于CO2残留于疏松组织可引发，一般可自行吸收，本组无皮下气肿发生。高碳酸血症是由于CO2弥散入血，病人可出现呼吸浅快、CO2分压增高等，可通过吸氧和改善通气来消除症状［3，4］，因此术后早期应密切注意病人呼吸情况。本组病人术后给予持续吸氧24h，无高碳酸血症发生；（3）加强心理护理。由于腹腔镜胃癌根治术是近年来开展的新技术，人们对此项技术缺乏了解，因此心理护理相对重要，避免不必要的不信任和期望值过高。

［1］ 曾科尔，著.腹腔镜外科学〔M〕.胡三元，译.济南：山东科学技术出版社2006：475.

［2］ 郑树森，主译.腹腔镜外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社2006：27.

［3］ 饶芸，程琳，徐春霞，等.腹腔镜辅助下胃癌根治术患者的围手术期护理〔J〕.第三军医大学学报，2006，28（18）：1905－1906.

［4］ 李全福 张卓奇，等.腹腔镜外科组建与技术〔M〕.北京：人民军医出版社，2008：105－106.