因胆囊管过短致肝总管损伤中转开腹1例

陈宏业 王 冰 裴艳蕾 张庆鹏 王恒恩 原振龙 北京解放军316医院普外科 100093

腹腔镜胆囊切除术中转开腹比较常见，对于腹腔镜操作者来说基本都遇到过，只是操作熟练者相对少些。即使操作再熟练，当遇到胆囊三角情况特殊或罕少见变异时，也难免会造成损伤或导致中转开腹，本例因胆囊管过短或伴Mirizzi综合征造成肝总管损伤导致中转开腹比较常见，积累或借鉴经验在一定程度上能减少肝总管损伤的发生。

1 临床资料

患者蒋某，女性，24岁，因反复右上腹隐痛8年于2004年3月5日经门诊收入院。1996年无明显诱因出现右上腹隐痛，阵发性加重，并向右肩背部放射，劳累或进食油腻后显著，无畏寒、发热、黄疸等不适，未引起重视，自服消炎药缓解。2004年2月在外院体检超声发现胆囊结石，门诊以胆囊结石收住我科。发病后，饮食及睡眠正常，大小便正常。查体：T 36.3℃，脉搏66次／min，呼吸18次／min，血压120／70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），一般情况好，皮肤及巩膜无黄染，心肺无特殊。专科情况：右上腹压痛，未及反跳痛，莫菲氏征阴性，未及包块。B超检查示胆囊内多个强回声团，大小约0.8～1.8cm，伴声影。2004年3月7日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（四孔法），术中探查见胆囊大小约10cm×4cm×3cm，浆膜层稍充血，胆囊体部与周围组织无粘连，胆囊张力不高，胆囊颈部有一枚约1cm×0.8cm×0.8cm大结石嵌顿，三角区水肿、粘连，解剖不甚清楚，提起胆囊壶腹部，小心切开胆囊颈部浆膜层，见胆囊动脉从胆囊后侧绕过胆囊，分离胆囊动脉后置钛夹钳闭、切断，仔细分离胆囊管，直径约0.8cm，确认进入胆囊壁后，分离并置钛夹钳闭、切断，继续向胆囊床分离，切除胆囊。冲洗创面，见距肝门下1cm处有胆汁外渗，疑有胆总管损伤。先从脐部戳口取出胆囊，见胆囊颈部有一约1cm长管状组织，与其紧密相连，未寻及胆囊管。剖开胆囊至其颈部，见1cm×0.8cm×0.8cm黑褐色结石嵌顿，取出结石后见颈部囊壁有0.2cm×0.2cm裂孔进入管状组织，确诊为胆囊管过短畸形、肝总管损伤，中转开腹，取右侧旁正中切口，长约12cm，进腹探查后确认肝总管在距左右肝管1cm处横断，直径约1cm，有胆汁外漏，远端胆总管断端直径约0.8cm，上、下游离肝总管及胆总管，对合无明显张力，做牵引线，用1号可吸收线行端端吻合，在吻合口下方胆总管前壁另做0.5cm纵行切口，放置T管，上臂超过吻合口以支撑管壁利于胆汁引流，在T管上下端各间断缝合1针固定，从T管注入生理盐水50ml，吻合口无液体溢出，在温式孔置乳胶引流管1根，两管分别从腹壁戳孔引出体外并缝合固定。术后病理检查示胆囊已剖开，长10cm，直径1.5～2cm，胆囊颈部不明显，壁厚0.3cm，囊内见破碎结石数枚，慢性胆囊炎，胆石症。术后1周内T管引流量45～210ml，腹腔引流量15～180ml，腹腔有胆管瘘出现，腹部B超示腹腔积液，液性暗区深3cm，肝周积液暗区深3cm，宽12cm。2004年3月18日将腹腔引流管拔除，重置细引流管，无腹腔积液溢出，挤压“T”型管周围皮肤有胆汁溢出，在“T”管旁再放置一根细引流管，以利胆汁引流，妥善固定。进一步检查腹部CT发现膈下间隙明显积液，是膈下积液包裹形成，在B超引导下行肝上间隙穿刺引流术，取右侧第8肋间隙液中线横切口，长约0.5cm，切开皮肤后，置入带有导丝的猪尾导管MAC－LOCTM8.5FR，进入腹腔后，边退出导丝边继续插入导管，插入导管约10cm，拔除导丝，可见胆汁流出，再收紧拉线固定使导管头部呈猪尾状。接无菌袋，共引出暗黄褐色液体850ml，固定导管。2004年4月14日复查CT示膈下间隙积液已吸收，脾大，19日开始逐渐夹闭T管，22日完全夹闭T管腹腔引流管无明显引流液流出，25日拔除腹腔引流管，带T管出院，嘱其6个月后行T管造影及拔除T管。

2 讨论

正常胆囊管开始先向上，然后转向左下连于肝总管右侧壁，汇合处成锐角。胆囊管变异很多，一般有以下几种：（1）胆囊管与肝总管平行向下，经一段距离后再连通；（2）胆囊管绕至肝总管的前后或左侧再连通；（3）胆囊管与右肝管相连通；（4）胆囊管过短；（5）有副肝管汇入胆囊管，然后胆囊管与肝总管连通；（6）胆囊管直接进入十二指肠。总之，在胆道手术时要仔细辨认，正确处理，以免造成不良后果。而Mirizzi综合征（MS）是由于胆囊管或胆囊颈结石崁顿，胆囊管逐渐扩张，引起胆囊管或胆囊颈炎症，使胆囊管、胆囊颈肿胀，壁增厚，波及或压迫肝总管使之管腔变窄，上方胆汁流出受阻，胆压升高，肝内胆管扩张，发生梗阻性黄疸。Didaka强调胆囊管解剖变异与MS发生有关。主要临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸及反复发作。发病率低，发病率在0.5%～1.0%之间，以压迫胆总管部分梗阻、复发性胆囊炎为特征，1989年Csendes等将MS分成四个阶段即四型，Ⅰ型为结石仅压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘口小于肝总管周径的1／3；Ⅲ型瘘管口径超过肝总管周径的2／3；Ⅳ型为瘘口完全破坏了肝总管或胆总管侧壁。1999年Khan等依据手术方式把MS分为两型，仅行胆囊完全或者部分切除的病例属于Ⅰ型，如需要胆瘘修补或者胆管整形修补、T管引流以及胆管空肠吻合的均属于Ⅱ型。目前以Csendes分型临床应用较为广泛，敏感性和特异性分别达到97%和100%。术前超声检查、PTC、ERCP和MRCP有助于确定诊断。MS的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修补胆管缺损及瘘口、通畅胆汁引流。由于胆囊管或颈结石崁顿，反复发作性炎症加上解剖变异，胆囊三角往往粘连严重，组织增厚，解剖不清，分离困难，术中极易误扎或损伤肝外胆管，尤其是胆囊－胆管瘘的患者。宜先切开胆囊底部，吸进胆汁，取出结石，用细尿管或探针探明胆道结构，或行胆管造影，明确解剖关系、结石部位、有无胆管瘘的形成及瘘口大小等，根据具体探查情况采用不同手术方法，MSⅠ型可行保留胆囊管的胆囊切除或胆囊部分切除术，对于极少数无胆囊管患者，需保留足够的胆囊颈，并将其缝合，以避免结扎引起肝总管或胆总管扭曲狭窄。当胆囊三角炎症较重，难以解剖时，完全切除胆囊比较困难，可采用逆行切除胆囊大部，将参与胆囊壁黏膜剥除或烧灼，缝合浆肌层即可。取出结石后，受压的肝总管即可自行复原。其缺点是胆囊黏膜破坏不完全，残留的胆囊管和部分胆囊组织可以造成胆囊管综合征，或逐渐形成小胆囊或假胆囊，导致术后复发，需再次手术。Ⅱ型瘘口较小，可采用胆囊部分切除、瘘口缝合修补、T管引流术。胆囊部分切除后，可吸收线直接缝合修补瘘口，或者使用良好血运的胆囊壁修补瘘口，在其上方或者下方切开胆总管置T管支撑引流，切不可经瘘口放置T管，因其周围管壁组织愈合能力差，术后易发生胆瘘和胆管良性狭窄。T管横臂应超过瘘口修补术以支撑和引流的作用，T管放置时间3～6个月为宜。Ⅲ型瘘口较大，可行胆囊瓣修补瘘口术，但是术后发生胆瘘的风险较高，特别是瘘口较大或胆管损伤可能性较大患者，胆肠吻合更为适宜。Ⅳ型采用胆总管或肝总管Roux－en－y吻合术较为适当，较少发生胆道逆行感染或吻合口狭窄。