损伤控制性手术救治严重腹部损伤68例体会

广西省玉林市第一人民医院肝胆外科（537000） 周 任

我院2008年1月至2011年12月应用损伤控制性手术（DCS）救治严重腹部损伤68例，收到了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例男44例，女24例。年龄14～70岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸伤39例，坠落伤13例，斗殴伤5例，撞击伤4例，挤压伤3例，刀刺伤2例，爆炸伤2例。腹部闭合性损伤59例，开放性损伤9例。损伤脏器类型：单个腹部脏器损伤44例，其中单纯严重肝脏损伤28例，单纯胰腺损伤4例，单纯脾破裂12例。2个脏器损伤21例，其中严重肝脏损伤合并小肠损伤8例，十二指肠破裂3例，脾破裂4例，严重胰腺损伤1例，血气胸3例，严重胰腺损伤合并脾破裂2例。≥3个脏器损伤3例，其中严重肝脏损伤合并脾破裂，小肠破裂2例，严重胰腺损伤合并十二指肠破裂、脾破裂1例。合并伤39例，其中颅脑损伤20例，胸部损伤10例，脊柱损伤2例，四肢骨折7例。所有患者入院时均有不同程度休克表现，其中轻度休克38例，中度休克24例，重度休克6例。体温＜35℃19例，凝血功能紊乱者31例，代谢性酸中毒25例。全部患者术前均行诊断性腹腔穿刺和急诊床边B超或CT检查，确认腹部脏器损伤。受伤至手术时间为0.5～3小时。

1.2 治疗方法

1.2.1 初步伤情评估及诊断 了解患者生命体征、意识状态、监测心电图、血压、呼吸、心率，确定气道是否通畅，必要时气管插管，开放静脉通道，迅速扩容，抗休克治疗。及时处理危及生命的损伤，以最简单、有效、省时的简化手术控制损伤对生命的威胁。急诊剖腹探查，术中迅速对受损器官进行止血，包括结扎、堵塞、破裂修补、清除腹腔内污染、行造瘘及引流等处理。采用减张缝合＋单纯缝合皮肤快速关腹。

1.2.2 术后复苏 术后均收治于重症监护室，纠正患者的低血容量性休克，进行复苏治疗，纠正低温、凝血功能障碍、酸中毒，加强病情观察，术后24～72小时，待患者病情稳定，循环状态接近正常，低温、凝血障碍、酸中毒得到纠正后，及时返回手术室，进行确定性治疗。

1.2.3 再次确定性手术 首次与再次手术之间的时间不应超过72小时，避免过长的时间间隔导致局部过多粘连影响再次手术时的解剖。另外，纱垫易引起感染和局部脓肿，如果压迫时间过久，亦可造成局部区域术野不清，影响再次手术[1]。因此，只要患者全身状况平稳，就应在损伤控制性手术后72小时内进行再次确定性手术。本组68例患者均在DCS后72小时完成再次确定性手术。其中，单纯或合并严重肝损伤患者，取出堵塞纱垫，进行创面深部褥式缝合＋大网膜及止血纱布堵塞26例，不规则性肝叶切除9例，规则性肝叶或半肝切除2例，选择性肝动脉结扎、胆总管探查、T管引流术1例。单纯或合并严重胰腺损伤者，行胰体尾切除3例，胰腺空肠吻合1例。

2 结 果

68例患者治愈63例（92.6%），再次手术后出现肝脓肿3例，膈下感染及胆瘘各1例，经保守治疗痊愈，死亡5例（7.4%），其中3例术后死于多器官功能衰竭，2例死于重症颅脑损伤合并脑疝。

3 讨 论

严重腹部损伤合并其他部位多发伤时患者伤情复杂，病情严重，早期出现休克、昏迷、呼吸困难，诊断和治疗难度大，病死率高。尤其是并发休克后机体常出现生理和代谢功能重度失调，患者往往表现出低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联征，三者相互影响，形成一个恶性循环，促进了生理功能的恶化[2]。而此种患者不能耐受常规的确定性手术治疗，若进行急诊彻底性手术将对患者造成致命性的第2次打击，会进一步加重其内环境紊乱，不利于患者安全度过急性反应期导致死亡[3]。而DCS是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，能避免由于低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互促进而引起的不可逆生理损害[4]。由于控制进一步损害，减轻二次打击而提高伤员生存率，达到先救命后治伤的目的[5]。其不同常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种外科问题的应急分期手术。自从上世纪90年代初提出损伤控制概念以来，成为了创伤外科领域里的一个重要原则。研究认为，多发伤患者的预后应由患者本身的生理极限决定，生理的恢复是患者成功获救的基础，而并非单纯靠外科医师为患者解剖上的修复来达到目的。只有通过早期简略的手术解决患者当时的主要矛盾，最后有计划地选择时间，再次行确定性手术，有利于提高患者生存率。DCS包括3个不同阶段：1）采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔。2）进行致死性三征的进一步纠正。3）最后进行有计划地再次手术对损伤脏器以确定性修复。本组68例严重腹部创伤患者实施了DCS，临床实践证明，该法可有效降低严重腹部损伤患者的病死率。

DCS的要求明确，是迅速控制出血，减轻污染，避免加重损害，以有利于患者的复苏，有利于患者在后期获得合理、有效的治疗。并非所有创伤患者都需施行DCS，对初步做出诊断的患者，要根据医疗条件、患者的生理参数、创伤类型、创伤部位等进行综合考虑，以抢救生命为首要目的，选择好实施DCS的适应证。国外学者提出了损伤性手术的适应证[6]：1）高能量闭合性腹部创伤、多发性腹部穿透伤等。2）严重肝脏损伤，胰、十二指肠损伤。3）凝血功能障碍，严重的代谢性酸中毒pH＜7.30，体温＜35.3℃。国内张学勇等[7]提出了以下适应证：1）酸中毒pH＜7.3。2）体温＜35℃。3）凝血功能障碍：凝血酶原时间（PT）＞16秒，部分凝血激活酶时间（PTT）＞50秒。4）复苏中循环不稳定。5）内脏高度肿胀，腹腔无法关闭。6）大量出血，预计输血超过2000mL。7）创伤部位有严重肝损伤或肝后血管损伤、胰十二指肠损伤、腹盆部大血管损伤。认为患者处于濒死状态，低体温（＜34℃），低pH 值（＜7.2），低血压（持续、难以纠正的BP＜90mmHg）就可主动实施DCS。本组68例均根据创伤类型及伤情和医生的技术水平而制定实施DCS方案，收到了满意效果。我们体会，对符合指征的严重腹部损伤患者应及早实施DCS，是降低严重腹部损伤病死率的关键。

严重腹部损伤后机体病理生理改变的基础就是大量失血，因此，控制出血是DCS的首要任务。其实施的时机很重要，汪卫平[1]认为，对严重创伤患者应入院前120或急诊医师接诊时即给予面罩吸氧，积极保温，静脉输注温液体，备足量血，急诊床边B超检查同时通知手术室，积极做好术前检查，应避免对手术的犹豫不决和有效止血前过度的复苏治疗。应急手术措施的重点为控制活动性出血、污染及开放性损伤的缝闭，以及对合并颅脑、胸部、大血管损伤的处理等。首次手术后，在ICU继续复苏，其重点是迅速恢复体温，纠正凝血功能障碍和酸中毒，给予通气支持。度过ICU复苏期且内环境稳定的患者尽早实施确定性手术，可使风险和预期病死率明显降低。确定性手术的时机多数学者主张在36～72小时内进行。本组68例患者均在损伤控制性手术后72小时完成再次确定性手术，结果治愈63例（92.6%），死亡5例（2.4%），与文献报道[8]基本一致。

总之，DCS的目的要求简单有效地控制伤情，把创伤对患者的损害降低到最低程度，又最大限度地保存机体生理功能。因此，对严重腹部损伤患者应及时选择DCS治疗，只要严格选择适应证，积极有效的ICU支持和掌握再次确定性手术的时机，DCS不失是处理严重腹部损伤的一种有效的方法。

[1] 汪卫平.损伤控制性手术治疗严重腹部创伤31例[J].实用医学杂志，2008，24（23）：4096

[2] 李晨，李卫东，李升，等.损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用[J].海南医学，2010，21（20）：33

[3] 刘自明.应用损伤控制性手术救治以腹部损伤为致命性损伤的严重多发伤32例[J].卫生职业教育，2009，27（14）：139

[4] 李德辉，孙备.腹部损伤控制性手术的研究进展[J].中国实用外科杂志，2006，26（8）：638

[5] 姜洪池，李正天.损伤控制外科理念在严重肝外伤诊治中的指导作用[J].中华外科杂志，2011，49（5）：385

[6] Taeger G，Guchholtz S，Waydhas C，et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving and safe[J].J Trauma，2005，5（9）：409

[7] 张勇学，刘为军，王昆华.损伤控制性外科在腹部严重创伤救治中应用体会[J].中国临床实用医学，2010，4（5）：66

[8] 何德海，甘启祥，杨益森，等.损伤控制性手术救治严重腹部损伤[J].华西医学，2009，24（7）：1832