切开复位内固定治疗跟骨骨折55例临床疗效观察

辽宁省铁岭市西丰县第一医院（112400） 孙红伟 王茂权

跟骨是最大的跗骨，约承担全身重量的50%，所以跟骨骨折较常见，占足部骨折的第3位。跟骨因其骨折后形态不规则及解剖位置的特殊性，所以伤后并发症较多，致残率也较高。对于跟骨骨折的治疗方法，近年来一直存在着争议，而对于波及距下关节面的粉碎性骨折及有关节面塌陷的跟骨骨折总的观点更趋向于手术治疗。我科于2009～2012年采用切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折55例，取得较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者55例，纳入标准均为波及关节面或塌陷骨折患者。关节外骨折患者且折端无移位或位置佳者均采用手法整复石膏托外固定。男39例，女16例。平均年龄35岁。左足23例，右足32例。Sander分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。高处坠落伤35例，交通肇事伤15例，其他原因致伤5例。本组患者均于伤后12～14天手术，其中髂骨植骨15例，异体骨植骨8例。

1.2 方法 患者均采用侧卧位，腰麻或连续硬膜外麻醉，止血带下采用跟骨外侧L型切口，锐性切开皮肤，直达骨膜，避免使用电刀，勿行皮下剥离，尽可能避免破坏皮肤血运。连同骨膜翻开组织瓣，因腓肠神经经外踝与跟骨间，前行于外踝前方[1]术中应予以保护。避免皮缘坏死等并发症，术中操作应轻柔。将腓肠神经及腓骨长短肌包含于组织瓣内，翻至距下关节面，切断跟腓韧带，以便显露距下后关节，同时用3枚1.5 mm克氏针钻入腓骨、距骨推挡皮瓣，辅助术野显露。于跟骨结节处横行钻入3.5 mm克氏针，利用克氏针牵引，从而恢复Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，然后双手挤压，恢复跟骨的宽度。通过牵引跟距关节使术野显露更加充分，但要完全显露关节面尚难，需于跟骨外侧壁隆起处，用骨刀凿一骨片、门页样开窗，翻向远端，或于外侧壁骨折处顺势掀开骨折块，以达到显露关节面的目的，根据骨折的具体情况选择显露方法。直视下复位折端并恢复关节面的平整，数枚克氏针临时固定复位后的折端，C型臂下观察关节面平整度、Bolin角。复位满意后根据断端碎裂情况选择是否植骨[2]。根据折端具体情况选择适宜的异型钛钢板固定折端，固定时尽量将1枚螺钉固定于对侧载距突处，固定完全，生理盐水冲洗，置入负压引流，全层精确严密缝合，创口加压包扎。

1.3 术后康复 术后24小时后拔管引流，每8小时引流量＜25mL方可拔管[3]。术后抬高患肢以利于静脉回流，制动。常规应用抗生素5～7天。待拔除引流管后给予促进微循环药物治疗。术后4周复查X线片，积极进行功能锻炼，3个月后逐渐负重。

1.4 结果 本组55例中52例患者得到随访，术后随访6～12个月，平均9.6个月。其中皮瓣边缘坏死5例，换药后均愈合，术后骨折平均愈合时间为2～4个月，平均3个月。Kerr[4]分型：优33例，良15例，差2例，患者对疗效均满意。1例因出院后过早下地负重，遗留跛行。

2 讨 论

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折是足部较常见的损伤，尤以青壮年患者居多。因跟骨形状不规则、解剖位置特殊，骨折后，常累及距下关节面和跟骰关节面，如不尽早治疗可导致创伤性关节炎，跟腓撞击综合征严重的骨折时，可引起足纵弓下陷，导致前方骨折端向足底凸出，导致外伤性平底足。上述情况，若在骨折后未能及时复位，恢复Bolin角、Gissane角及其跟骨初始高度，将导致一系列后遗症甚至严重的伤残，故跟骨骨折需及早进行切实有效的治疗。

2.1 内固定治疗跟骨骨折优缺点 跟骨骨折的治疗目的就是恢复正常的足外形及解剖复位关节面，避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切开复位内固定已成为治疗跟骨骨折累及关节内骨折的最常用方法，其优点是直视下进行骨折复位可较满意的恢复跟骨及其附属关节的解剖位置且固定牢固确实，可允许术后早期进行功能锻炼，缺点是术中软组织剥离广泛、损伤较大，存在切口边缘坏死、感染等并发症[5]，如果术中注意保护软组织及其皮缘将大大减少术后一系列并发症的发生。

2.2 治疗跟骨骨折注意事项 手术时机一般以伤后12～14天为宜，尽量不超过2周，否则影响术中操作及加大术后并发症发生率[6]。重视载距突在内固定中的作用。操作轻柔，避免反复牵拉皮瓣，术前手术计划周全，尽量缩短手术时间，切口勿太靠上方，切口下方不应用内固定物。采取跟骨外侧改良“L”形切口，直角转弯处为弧形，避免直角形转弯，减少皮缘缺血坏死几率[7－8]。一刀直切至跟骨表面，将腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内，应用克氏针代替拉钩打开术野并牵开保护皮瓣，减少牵拉对折端及皮瓣处血运的影响。综上所述，切开复位钢板内固定术治疗累及关节面的跟骨骨折可以减少并发症，减少致残率，是一种行之有效的治疗方法。

[1] 顾相杰，章永德，任颂扬，等.累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的亚急性手术治疗[J].中华骨科杂志，2009，12（3）：190

[2] 吴茂葵，熊文华，杨支海，等.Y形钢板治疗跟骨关节内骨折分析[J].中国矫形外科杂志，2010，22（8）：1713

[3] 高士濂.实用解剖图谱下肢分册[M].上海：上海科学技术出版社，2004：226

[4] 俞光荣，Zwipp H.跟骨骨折的基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2008：432

[5] S.Terry Canale，James H，Beaty，et al.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009：3788

[6] Kerrps，prothero PL，Atkins RM.Assessing outcome of following calcaneal fracture：arational scoring system[J].Injury，1996，27（1）：35

[7] 邹剑，张晖，张长清，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症临床分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（7）：647

[8] Stephen K，Benircchke，MD Patricia Kramer PhD.Openreduction and internal fixation of displaced calcanealfractures[J].Techniques in Foot and Ankle Surgery，2009，3（4）：235