颈浅丛神经阻滞复合瑞芬太尼静脉泵注在尿毒症患者行甲状旁腺手术中的应用

祝 卿 吉 伟 赵喜越 王良荣 林丽娜

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒症病人长期透析后突出且严重的并发症［1］。对于药物治疗无效或出现甲状旁腺结节状改变的严重SPHT患者，实施甲状旁腺全切加自体前臂移植术是目前治疗SHPT较为理想的方法［2］。但尿毒症维持性透析治疗患者并发严重SHPT时，常伴有多系统、多部位损害，使这类患者接受手术治疗的风险远较普通患者高［3］。既往多在全身麻醉下对尿毒症SHPT患者进行该手术，但全身麻醉对这类高风险患者各器官生理功能的干扰及其引起的并发症是不容忽视的，选择对尿毒症SHPT患者负面影响较小的麻醉方法，使患者安全度过围手术期具有现实意义［4］。本研究拟观察颈浅丛神经阻滞复合瑞芬太尼静脉泵注的麻醉方法应用于尿毒症SHPT患者行甲状旁腺全切加自体前臂移植术的可行性，为临床麻醉实施提供参考。

资料与方法

本研究已经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择择期甲状旁腺全切加前臂自体移植术的尿毒症SPHT患者27例，男女不限，年龄29～69岁，ASAⅢ或Ⅳ级，心功能Ⅰ或Ⅱ级，体重40～80kg。随机分为全身麻醉组(GA组，n=13)及颈浅丛阻滞复合瑞芬太尼组(CA组，n=14)。排除标准:无严重出凝血障碍，无严重肝、肺功能障碍，对术中所用麻醉药物无过敏史，近期无严重感染。

入室后开放外周静脉，输注乳酸钠林格液，常规监测心率、无创血压和血氧饱和度。CA组患者取仰卧位，头转向一侧，确定胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交叉处，常规消毒皮肤，在该交叉上方避开静脉垂直进针至皮肤与颈阔肌之间，有针刺破纸张的落空感，针刺入约1cm左右，回抽无血，注入2%利多卡因5ml与0．75%罗哌卡因5ml混合液;再采用相同方法行对侧颈浅丛神经阻滞。于手术开始前5min静脉泵注瑞芬太尼［0．05～0．10μg/(kg·min)］至手术结束(CA 组患者甲状旁腺切除后，其甲状旁腺前臂自体移植术由手术医生在局麻下操作完成)，术中经鼻导管给氧(2．0L/min)。GA组采用咪达唑仑 0．02mg/kg、舒芬太尼 0．2μg/kg、异丙酚1.5mg/kg和罗库溴铵0．6mg/kg常规诱导，经口气管插管，插管后行间歇正压通气，吸入氧流量为1．5L/min，潮气量设定为8～10ml/kg，呼吸频率10～14次/分，维持呼气末二氧化碳35～45mmHg;术中给予异丙酚和瑞芬太尼静脉泵注，并间断静脉注射罗库溴铵10～20mg维持麻醉深度，术中通过适当输液及使用血管活性药物保持血流动力学稳定。手术结束前30min停止追加肌松药，待颈前筋膜缝合完毕停止异丙酚和瑞芬太尼泵注;术毕待患者意识清醒、肌力恢复后拔除气管导管。

记录手术持续时间、甲状旁腺切除数、术中输液量、血管活性药物使用情况、术毕患者离室时间(手术结束后至患者Aldrete评分＞9分为止)。记录麻醉前(T0)、实施麻醉后5min(T1)、切皮后5min(T2)、术中探查甲状腺上极(T3)和术毕即刻(T4)心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)。参照张苏展等［5］主编的《临床麻醉管理与技术规范》判定麻醉效果满意度。(满意:全麻效果评级Ⅰ级，神经阻滞效果评级Ⅰ级;尚可:全麻效果评级Ⅱ级，神经阻滞效果评级Ⅱ级;不满意:全麻效果评级标准Ⅲ级，神经阻滞效果评级Ⅲ级或Ⅳ级)。并随访术后透析情况及住院时间。

采用SPSS16．0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，甲状旁腺切除数、术后透析次数、住院天数以中位数和四分位间距(M，Q75－25)表示。组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，甲状旁腺切除数、术后透析次数、住院天数比较采用秩和检验;组内比较采用重复测量资料方差分析，p＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组患者性别、年龄、体重、身高差异无统计学意义(P ＞0．05)，详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、体重、身高的比较

2．两组患者均顺利完成手术，麻醉效果满意度构成比差异无统计学意义(P＞0．05)。CA组有两例患者在术中探查甲状腺上极时感到不适，有疼痛感，给予语言安慰并调整瑞芬太尼泵注速度后，均顺利完成手术，详见表2。

表2 两组患者麻醉效果满意度构成情况比较

3．两组患者的手术时间、血管活性药物使用情况差异无统计学意义(P＞0．05)。与GA组比较，CA组患者术中输液量减少(P ＜0．05)，离室时间缩短(P ＜0．01)，详见表 3。

表3 两组患者手术时间、甲状旁腺切除数、输液量、血管活性药物使用情况及离室时间的比较

4．各时间点两组患者HR差异无统计学意义(P＞0．05);T4时，CA 组 MAP、SpO2较 GA 组高(p＜0.05，P ＜0．01)，详见表4。

表4 两组患者心率、平均动脉压及脉搏氧饱和度的比较

表4 两组患者心率、平均动脉压及脉搏氧饱和度的比较

与GA 组比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01

T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/分)指标 组别 n GA 13 95±18 94±24 91±18 91±17 90±20 CA 14 88±12 93±14 94±16 98±15 95±15 MAP(mmg) GA 13 103±26 93±20 92±21 100±20 91±12 CA 14 102±12 106±16 108±19 110±20 101±14*SpO2(%) GA 13 97．6 ±3．2 98．9 ±1．4 99．3 ±1．2 99．3 ±1．2 96．8 ±2．0 CA 14 97．6 ±1．3 98．6 ±1．3 98．6 ±1．4 98．9 ±1．4 98．6 ±1．5#

5．两组术后住院天数差异无统计学意义(P＞0.05)。CA组术后透析次数低于GA组(p＜0．01)，详见表5。

表5 两组患者术后住院天数及透析次数的比较

讨 论

以往，尿毒症SHPT患者行甲状旁腺全切除加前臂自体移植术时，多采用全身麻醉进行手术。但全身麻醉诱导时对患者循环功能影响较大，而尿毒症患者常发生心肌病变及心功能减退，血流动力学的剧烈波动可能带来灾难性的后果。同时若患者合并尿毒症肌病，可出现缓慢进展、以肢体近端为主的非特异性对称性的肌无力和萎缩，且少数可有呼吸肌受累，但其临床表现可能并不明显。在全身麻醉使用肌松药后，如何判断肌松药残余效应和尿毒症肌病对肌力恢复的影响，会是一个棘手的难题。此外尿毒症患者由于体内毒素蓄积及代谢紊乱，可并发尿毒症脑病，出现中枢神经精神症状的一系列表现，这可成为诱发全身麻醉后认知功能障碍的危险因素。

相较而言，区域神经阻滞对尿毒症SHPT患者机体生理功能的干扰远小于全身麻醉，由于颈部神经比较集中，阻滞颈浅丛或深丛神经不仅操作简便而且效果确切;当颈丛神经阻滞完善后，从枕部、乳突、下颌骨下缘直到锁骨上缘，即可以完全无痛，能够满足甲状旁腺手术的需要［6］。但颈深丛阻滞时，由于局麻药物即刻浸润和扩散到邻近的解剖结构和自主神经，包括颈动脉窦和心肺迷走神经，使得压力感受器和自主神经被阻断，常引起血压、心率的明显上升，术中心脑血管意外发生的风险也随之增加［7］。而行颈浅丛阻滞，能有效避免上述不良反应，安全性得到提高但麻醉效能存在不足，尤其术中牵拉甲状腺上极或探查气管旁组织时，患者可能会出现疼痛、呛咳，不仅影响手术正常进行，术后还会使患者留下不良记忆，影响患者的心理健康。因而，静脉辅助用药在颈浅丛神经阻滞麻醉中显得非常重要［8］。瑞芬太尼作为一种新型超短效纯阿片μ受体激动剂，起效迅速，时效半衰期短，消除快，镇痛作用强。它在机体内的代谢是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，清除率不受体质、性别和年龄影响，也不依赖于肝、肾功能。瑞芬太尼这一特性使其适合临床持续静脉给药，不仅可以增强颈浅丛神经阻滞的效果，提高痛阈，并能根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整给药剂量和速度，不论输注时间长短，停药后药效均可迅速消失，肝肾疾病患者亦无术后恢复延迟之虑［9］。此外瑞芬太尼还具有清醒镇静作用，能使患者处于意识抑制状态，同时保留保护性反射，自主维持呼吸道通畅，并能对口头指令或身体刺激作出适当反应。所以能有效缓解区域麻醉时患者的焦虑、恐惧、不适感，消除患者部分或全部术中记忆，改善患者围术期的舒适程度。本研究结果提示，对尿毒症SHPT患者而言，采用颈浅丛神经阻滞复合瑞芬太尼静脉泵注的麻醉方法，镇痛完善，循环稳定，未见呼吸抑制发生，患者手术过程中配合良好，无呛咳、体动发生，麻醉效果满意，能满足甲状旁腺全切加自体前臂移植术的需要。

由于CA组术中静脉用药仅有瑞芬太尼，明显少于GA组的静脉用药种类，并且瑞芬太尼的代谢不受肝肾功能的影响，所以CA组患者术毕苏醒迅速，能较早达到麻醉后转送病房的标准;这与术毕时该组患者血流动力学更加平稳，呼吸功能受影响较小是相一致的。由于SHPT患者常合并肾性骨病，术后烦躁不配合会导致骨折发生的风险增加，术毕从麻醉中迅速苏醒，可避免意外骨折的发生并有利于尽早观察有无手术及麻醉并发症的出现。此外，CA组患者术中输液量较少，我们考虑这与颈浅从阻滞复合瑞芬太尼泵注对循环影响较小有关，即使术中输注较少的液体量也能维持血流动力学的稳定。两组患者在术后住院时间上差异无显著意义，但CA组术后透析人数及透析次数明显减少，这是否与术中输液量减少存在联系且透析次数的减少是否有利于患者的愈后，都尚待进一步的后续研究。

虽然双侧颈浅丛神经阻滞复合瑞芬太尼静脉泵注对尿毒症SHPT患者机体生理功能影响轻，但瑞芬太尼潜在性呼吸抑制的危险时刻存在，因此实施该麻醉方法时应加强呼吸功能的监测和管理。此外，尿毒症患者耐药极差，在局麻药物的选择、用量上需慎重考虑。罗哌卡因的心脏毒性相对较小，且其药物本身具有血管收缩作用，吸收缓慢，因而选择该药用于尿毒症患者的颈浅丛阻滞安全性较高。

综上所述，尿毒症SHPT患者行甲状旁腺全切加自体前臂移植术时，采用颈浅丛神经阻滞复合瑞芬太尼静脉泵注麻醉效果确切可靠，安全性较高，是一种可行的临床麻醉方法。

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