正常孕中期孕妇血清学产前筛查指标中位数数据库存的建立

黄 芳 王黎芳 王 昊 梅 瑾 丁 禹 沈俊娅 姜燕萍 冷建杭

孕中期两联筛查是当前国内使用最广泛的筛查方案，测定孕中期(15～20周)孕妇血清中甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)与游离β－人绒毛膜促性腺激素(freeβ－human chorionic gonadotropin，free β－HCG)的浓度值，结合孕周、年龄、体重等参数，运用统计软件对测定浓度值与内嵌中位数值进行比较计算出MoM值，评价21三体、18三体及神经管畸形等疾病的风险率，对高风险结果的孕妇采取相应的产前诊断［1］。目前国内运用的筛查软件大多数为国外引进，如2T－risk，Lifecycle3．0等软件内嵌为高加索人的中位数值。随着国内产前筛查工作开展，很多筛查中心发现并报道了内嵌中位数在实际运用中的偏差［1～4］，王雪芳等［5］对杭州地区 8516 例孕中期孕妇产前筛查进行了回顾性分析，发现软件内嵌的AFP、free β－HCG中位值数据源自欧洲高加索人，与本地区人群检测计算的中位值有显著差异，呼吁建立自己AFP、freeβ－HCG中位值数据库。本实验室通过3年的质量控制管理和实验数据统计，研究中位数的人种差异，地区人群的差异，以及实验室误差对中位数的影响，探讨地区中位数数据库建立的必要性及标准化流程。

材料与方法

1．临床资料:2008年1月～2010年12月从浙江省杭州市4个县、5个区63个产前筛查采血点采集83375例正常孕中期孕妇血清样本。孕中期孕妇年龄小于35周岁，孕周在15～20周，月经规则的孕妇以末次月经时间估算孕周，不规则者用B超双顶径估算孕周。对受检孕妇进行正常体检同时记录孕妇身高、体重，询问其妊娠史，继而进行二联血清学筛查。

2．标本采集:用静脉穿刺术采取孕妇静脉血2～3ml，室温(18～28℃)静置约2h分离血清，－20℃保存，定期送到本产前筛查实验室检测，运输过程中保持2～8℃冷藏条件，收到样本后7天之内完成测定。－70℃长期保存，整个过程避免样本反复冻融。

3．方法:(1)仪器:AutoDELFIA1235全自动时间分辨免疫荧光仪。(2)试剂:美国 Perkin Elner公司提供的AFP/free β－HCG双标记试剂。(3)质控品:BIO－RED公司提供的质控品批号 39071、39072、39073，批号 39081、39082、39083。

4．计算方法:运用常规定期推算的方法计算中位数，计算软件 Lifecycle3．0。

5．统计学方法:SSPS 17．0统计软件，3年中位数运用Mann－whitney U检验两两比较。运用Lifecycle3．0计算筛查风险率，以p＜0．01为差异有统计学意义。

结 果

1．均值和变异系数:室内质控品3年间检测AFP和freeβ－HCG的均值和变异系数(CV)见表1。AFP和freeβ－HCG的CV值均＜3．8%。

表1 3年室内质控的均值和CV值

2．3年间检测标志物AFP和freeβ－HCG中位数比较:2008～2010年杭州地区受检83375例正常孕中期孕妇血清样本AFP和freeβ－HCG标志物中位数见表2。研究AFP标志物检测结果发现:2008年与2009年两组间AFP的中位数之间差异无统计学意义(Z=0．787，P=0．84)，2008 年与2009 年两组AFP的中位数与2010年之间差异有统计学意义(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 freeβ －HCG 标志物检测结果发现:2009年与2010年两组freeβ－HCG的中位数与2008年之间差异有统计学意义(Z=1.676，p＜0．01);2009年与2010年两组间 freeβ－HCG的中位数之间差异无统计学意义(Z=0．358，P=0．85)。观察不同孕周孕中期孕妇血清样本AFP和freeβ－HCG标志物中位数发现:AFP随着孕周增加逐渐增高，而freeβ－HCG随着孕周增加逐渐降低，有显著相关性(r=1．000)。

表2 2008～2010年杭州地区AFP、freeβ－HCG的中位数值

3．2009年杭州地区检测标志物AFP和freeβ－HCG与软件内嵌(PE)中位数比较:2009年的中位数和软件内嵌(PE)高加索人的中位数见表3。杭州地区15～20周正常孕中期孕妇血清中位数比内嵌高加索人中位数偏高，同一孕周之间比较 AFP偏高2.63% ～11．49%不等，freeβ －HCG 偏高6．24% ～16．59%不等，且随孕周增加本地区样本检测指标中位数与PE偏差变小。

表3 2009年杭州地区检测标志物AFP和β－HCG与内嵌软件中位数比较

4．筛查率比较:运用不同组中位数统计历年的筛查率见表4。分析83375例杭州地区正常孕中期孕妇血清样本AFP和freeβ－HCG标志物中位数结果，采用本地区4组中位数计算筛查率在5%左右，且差异不大，证明4组中位数稳定性好。运用地区中位数计算风险率比运用内嵌中位数可降低假阳性率。

讨 论

产前筛查是通过运用筛查指标与孕龄相关的中位数值将浓度值转化为MoM形式的方法，来消除孕周对指标浓度的影响。由于标志物的水平随着孕周的增加会有很大的变化，因此通过孕妇体内标志物的测定值除以相同孕周正常孕妇的中位数值，得到的比值即为中位数的倍数(MoM)来表示［6］。在实际运用中，国内外很多实验室发现中位数存在人种差异，国内使用软件内嵌高加索人种的中位数会带入一定的偏差，国内多家实验中心着手建立地区中位数数据库［1 ～4，6，7］。

表4 运用内嵌中位数、2008～2009年中位数、各年中位数计算筛查率

本实验室采用常规定期推算的方法计算杭州市地区2008～2010年各年的中位数，并对3组数据进行统计学分析。结果显示2008年与2009年两组间AFP的中位数之间差异无统计学意义(Z=0．787，P=0．84)，2008年与2009年两组AFP的中位数与2010年之间差异有统计学意义(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 free β －HCG标志物检测结果发现:2009年与2010年两组free β－HCG的中位数与2008年之间差异有统计学意义(Z=1．676，P ＜0．01);2009 年与 2010 年两组间 free β－HCG的中位数之间差异无统计学意义(Z=0．358，P=0．85)。3年的室内质控均值和变异系数的分析显示freeβ－HCG的中位数逐年降低，通过改良温度控制流程，发现2009和2010年趋于稳定，提示改良温度控制流程有效;观察3年中AFP的中位数，发现2008年和2009年AFP的中位数比较稳定，2010年的各孕周数据皆有降低，提示测定中可能存在的系统误差，考虑仪器的老化最初在AFP的测定中开始表现。数据统计分析最终确定2009年的中位数是实验误差相对最小化，比较符合本地人群的中位数值，能代表杭州的区域性。杭州地区AFP、freeβ－HCG的中位数比软件内嵌高加索人中位数分别偏高5．5%和10.4%。我们采用4组地区中位数和内嵌中位数分别进行筛查率的换算发现地区中位数可降低假阳性率，提示符合地区性的中位数是能够降低假阳性率提高筛查效率，证明人种差异的意义。

在日常操作工作中我们发现血清中的freeβ－HCG在温度升高的情况下容易不稳定导致测定值升高，可以通过改善温控流程，采用质控品靶值的偏倚和不确定度来监测实验数据的漂移逐步解决上述问题。同时发现试剂批号对测定结果有一定的影响，但在大批量样本数据统计中没有明显的表现。关注实验条件和批量测定导致仪器老化等因素造成数据误差，对验证建立的中位数值是否继续稳定有着重要的意义。我们认为实验误差是造成中位数不稳定和不准确的主要原因，国内有报道地区中位数存在1% ～3%的差异，考虑同一实验室年度之间存在着2%～3%偏差的可能，并且有报道不同实验室之间存在测定差异的事实，所以放弃地区数据的比对。当前存在着实验室数量和规模等因素影响中位数地区性差异得不到确定的问题，建立一致化和标准化的实验流程管理系统是确定地区人群差异和人种差异的存在和大小的前提。

通过3年的数据统计分析，我们认为建立地区中位数数据库必须采用批量数据定期推算的方法，采用全部数据统计会带入偏差比较大的数据影响中位数的准确性。其次建立过程中不需要急于取代内嵌高加索人种中位数数据，可以用定期推算的方法逐步建立。我们分别采用2009年和软件内嵌两组中位数对历年37例真阳性样本和7例假阴性样本进行风险值计算，结果显示无明显差异。研究提示虽然人种有差异，地区中位数在实际运用中暂时只有降低假阳性率的作用。所以在还不能确定新建立的中位数的准确性和稳定性是否可能造成筛查误差时，内嵌值差异成为稳定的系统误差显得容易解决。只有确定中位数发生了显著的变化并产生了长远的影响，同时确定中位数的校正不会带入实验室误差导致错误的结果，才能修改中位数来进行校正［6］。必须建立更改中位数的规范，同时需要对体重等其他因素的校正进行研究，地区中位数能否提高真阳性的检出率和降低假阴性率有待进一步的实验和研究。

1 唐少华，毛义建，潘胜勇，等．正常孕妇中期产前筛查指标中位数数据库的建立［J］．中华检验医学杂志，2009，32(3):309－314

2 王艳华，庞泓，张戬，等．沈阳地区孕中期产前筛查母血清标志物水平中位数的探讨［J］．中国妇幼保健，2003，20:1141－1143

3 陈志央，陈意振，殷美芳，等．宁波地区孕中期母血清产前筛查胎儿缺陷参数分析［J］．中国优生和遗传杂志，2005，13:69－70

4 许晓红，邓松华．产前筛查中位数和体重修正结果的临床意义［J］．安徽医科大学学报，2011，46(2):158－160

5 王雪芳，施云风．杭州地区8516例孕妇中期妇女产前筛查回顾性分析［J］．中国优生与遗传杂志，2006，14:51－52

6 Reynolds TM，Aldis J．Median parameters for Down's syndrome screening should be calculated using a moving time－window method［J］．Ann Clin Biochem，2008，45(Pt6):567－570