远程医疗会诊系统

沈 力，罗江华

(1．重庆市第三人民医院 信息中心，重庆 400014;2．重庆邮电大学信息及网络管理中心，重庆 400065)

远程医疗会诊系统

沈 力1，罗江华2

(1．重庆市第三人民医院 信息中心，重庆 400014;2．重庆邮电大学信息及网络管理中心，重庆 400065)

分析远程医疗的现状，根据当前远程医疗中存在的问题，结合远程医疗会诊业务流程，提出了远程诊疗服务的规划和解决方案，设计了远程医疗会诊系统。远程医疗会诊降低了医疗成本，提高了医疗水平。

远程医疗;业务流程;规划;方案

按照“新医改”政策的要求，要实现“首诊下沉，分级医疗”，因此要以多种方式引导首诊下沉，居民首先应到社区就诊。但由于多种原因，我国社区卫生服务中心及乡镇卫生院医疗水平不高，配套设备不足，高水平医务人员留不住，常常出现居民到了社区和乡镇之后发现，这些基层医疗机构“小病看不好，大病看不了”，居民不愿意在基层就诊。因此，要实现新医改“首诊下沉，分级医疗”的目标，降低社会整体医疗成本，就必须迅速提高基层医疗机构的诊疗水平。实践的经验证明，上级医院派遣高水平的医生到基层帮带能在一定程度上提高基层医疗机构的诊疗水平，但持续的时间、受惠的居民、整体的效果都有限。相应的，以现代信息技术为基础的远程医疗应运而生，为解决基层医疗机构诊治水平低，居民看病贵、看病难的问题打开了一个新的思路［1］。

在这样的情况下，卫生部于2010年12月发布了《2010年远程会诊系统建设项目管理方案》，提出要“建设以国家级综合医院和中西部省级综合医院为核心，连接基层医院的远程会诊系统，实现远程会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导、远程教育和远程信息共享等远程医学活动”，最终“缓解群众看病就医问题”［2］。

一、远程医疗的现状分析

按照卫生部2010年12月发布的《2010年基于电子健康档案、电子病历、门诊统筹管理的基层医疗卫生信息系统试点项目技术方案》中远程医疗的定义，“远程医疗是运用现代成熟的互联网技术和先进的音视频设备，通过数据、语音、视频和图像资料等的远距离传送和联络，实现专家与病人、城市与农村、专科医生与全科医生，以及健康教育咨询的异地‘面对面’，这种新型的医疗方式最大限度地克服了时间差异和空间距离对异地求医就诊造成的障碍”。

远程医疗服务是近几年发展起来的新型医疗服务模式，从2002年起我国一些医疗机构就开始推行使用，最早是通过卫星线路传输音频视频模拟信号的方式进行，远程会诊和远程医学教育是远程医疗服务中最主要的应用之一。远程会诊主要用于给异地医生提供参考意见，帮助远地医生得出正确的诊断，着重解决疑难杂症，但还没有推行到常见病、多发病的日常门诊中来，远程急救协同业务也仅见于个案［3］。

现有的远程会诊主要传输现场实时的音频视频信息，使远程的专家与本地的病人能实现“面对面”的交流，本地医务人员辅助远程专家进行诊治，诊疗信息的传递和交互几乎全部通过音频视频信号进行，几乎没有文本、医学影像信息等的传输，更没有实现电子病历的共享和互操作，因而远程专家掌握的病人病情信息有限，获得相应的诊疗信息效率较低。另一方面，目前的远程会诊通常都是下级医院的医生根据自己的判断来决定是否发起会诊请求，或根据病人或家属的意愿决定是否发起会诊请求，缺乏相应的规范和标准，随意性较大，远程会诊结束后，异地专家对病人的病情也没有后续的跟踪，治疗效果不确定性较大。

远程医学教育是目前开展得较为成熟的远程医疗服务，通常由远程会诊中心组织多个医疗机构的专家讲课，由于有较多的电教经验，远程医学教育取得了较好的效果。

但是，远程会诊仅仅针对下级医疗机构处理起来较为棘手的疑难杂症，或者是下级医疗机构通过一段时间治疗后效果不佳的病人，受众面小，通常还错过了最佳治疗时机，甚至病人在较长时间的低水平诊治过程中已经发生了一些医源性疾病，不仅浪费了宝贵的医疗资源，还给病人带来了额外的痛苦。如果能进一步丰富远程会诊的应用模式，扩展到远程门诊、远程急诊，并且在现有远程会诊模式的基础上，进一步实现电子病历和个人健康档案的共享与互操作，远程专家能够全面掌握病人病情，且可以方便地跟踪会诊病人的病情变化，不仅能提高远程医疗服务质量，还扩大了受众面，将远程医疗服务从疑难病症扩展到常见病、多发病来，迅速提高基层医疗机构特别是社区、乡镇的诊治水平，对于实现“新医改”政策中“首诊下沉，分级医疗”有着积极的意义［4］。

因此，新型的远程医疗服务应以区域卫生信息交换平台为核心，在现有的远程音视频信息交互的基础上，实现电子病历和个人健康档案共享与互操作，并将以前单一的远程会诊扩展到远程门诊、远程急诊，惠及更广大的居民。在远程医学教育方面，条件成熟后主讲医生不仅可以讲解展示相关医学知识，还可以挑选合适的病历资料与学员共享，进一步丰富远程教学的内容和手段，达到更好的效果。2010年12月10日，《卫生部办公厅关于印发2010年远程会诊系统建设项目管理方案的通知》(卫办综函〔2010〕1046号)展开了“高端远程会诊系统建设”试点项目，将远程医学活动作为解决群众看病就医问题的有效手段之一，要求“部署先进的病历资料采集、视音频实时传输、会诊资料管理等软硬件设备，开展高质量的远程医学工作。完成远程会诊、远程诊断、远程监护、双向转诊及远程预约、互动式远程教育、远程学科合作、远程手术指导、医学影像、心电实时传输和交互式操作、虚拟化病理切片等高端远程会诊业务”。从这一文件要求中也可以看出，我国远程会诊必须建立在区域电子病历共享与互操作的基础上，才能实现如此丰富的远程医学活动［5］。

二、远程会诊试点业务规划

(一)电子病历共享与互操作

互操作性(Interoperability)是指在不同的计算机系统之间，在已存在的、地位互相平等的应用之间，实现信息的互通、交换，语义理解与共享的能力。电子病历的互操作不仅包括语法层面上的互操作，也应该包括语义层面上的互操作。语法互操作仅是保证了系统之间数据格式和传输协议的一致性，而并非实现了系统对信息内容理解的一致性问题。

电子病历共享与互操作是新型远程医疗服务的基本特征，区域卫生信息交换平台作为远程医疗服务的核心平台，提供个人健康档案和电子病历查询，并以消息机制支持即时信息交换，提供共享的会诊医生站，实现电子病历共享及互操作。在此基础上，还可进一步扩展远程医学影像诊断、远程检验结果共享、远程手术指导等高端远程医疗服务。

(二)远程会诊、远程门诊、远程急诊业务流程

病人在基层医院挂远程专家号后进入远程专家待诊病人队列，下级医院医生接诊，查体，并将查体结果写入共享的门诊医生站，上传到信息交换平台;上级医院专家通过共享的门诊医生站和远程音频视频系统直接与病人交流，并指导下级医院医生补充查看病人的体征;远程专家结合病人病史和查体结果等，进行初步诊断或开具可以在基层医疗机构完成或协同完成的检查检验申请;下级医院全科医生指导病人完成检查检验，并与上级医院专家共享检查检验结果;专家对病人进行门诊诊断，制定诊治方案并下达医嘱;基层医院医务人员执行医嘱;病人接受治疗，完成门诊。整个远程诊疗过程中的医疗业务信息全部通过区域卫生信息平台进行交换，以远程门诊为例，其业务流程和数据流如图1所示。

在这个过程中，基层医院将病人唯一主索引(Master Patient Identify，MPT)连同挂号信息上传到区域卫生信息交换平台电子病历(Electronic Medical Record，EMR)数据中心，构成EMR新的内容;交换平台消息服务则将病人挂号信息发送到远程专家工作站，或发送到待诊病人队列。远程专家就诊时，根据该病人的MPT从EMR数据中心提取病人病历和健康档案，从而可以了解该病人既往病情。远程专家通过音视频系统询问病史，查看病人情况，基层医生配合异地专家完成查体，并将病史和查体结果写入医生工作站，上传到交换平台EMR数据中心，交换平台消息服务则将这些新信息直接发送到专家工作站，远程专家确认后系统自动追加到病人EMR中。远程专家开具的检查检验申请项目、处方、诊断，以及基层医疗机构的检查检验结果等都通过交换平台EMR数据中心和消息服务传递，从而实现电子病历共享和互操作。远程门诊活动过程中产生的业务信息自动汇集到数据中心，成为EMR新的内容，供后来者查阅。

图1 远程门诊业务流和数据流示意

(三)系统整体架构

如图2所示，在上下级医院之间建立了数字通信链路的基础上，基层医院远程门诊诊室配置高清摄像头和拾音器，获取病人音视频信息，配置全科医生站与上级医院远程会诊中心共享电子病历，安装显示终端和音箱播放远程专家音视频信息;上级医院远程会诊中心配置摄像头和拾音器采集专家音视频信息，配置专家工作站与基层医院共享电子病历，安装高清显示终端和音箱播放病人音视频信息。专家和病人通过广域的数字链路实现“面对面”的诊疗活动，从而实现远程诊疗服务［6］。

图2 系统整体架构

依托于重庆市区域卫生信息交换平台，在重庆市卫生局建立远程门诊管理中心，向上连接吉林白求恩医科大学附属医院作为远程会诊服务的提供者，建立专家资源库，医院也建立自己的专家库，在县医院建立远程门诊诊室。上级医院专家在远程门诊中心坐诊，通过远程门诊管理中心调度病人，对病人进行诊断和制定诊治方案;基层医院分派医生在远程门诊诊室进行接诊，并对病人查体及执行远程专家的其他医嘱。这样就实现了以共享的门诊医生站为基础，上级医院专家坐诊和基层医院进行物理检查相结合的远程诊疗业务模式。

在这样的架构中，建立远程会诊系统的医院既是远程门诊、远程会诊的服务提供者，为偏远县级医院提供远程诊疗服务，又是远程医疗服务的受益者，享受着更高一级医院的专家的远程诊疗服务。以白求恩医科大学为核心的高端远程会诊网络连接了全国12家省级医院，这12家省级医院也构成了专家库，可以共同为基层县医院提供远程诊疗服务。

三、远程诊疗服务技术解决方案

(一)方案思路

在现有门诊医生站的基础上，集成音频视频通信管理功能，在进行远程会诊时，会诊中心首先将医生的视频和语音发送到MCU(视频会议多点控制单元)服务器，再通过MCU服务器转发到各下级医院。下级医院通过访问管理中心的网站脱离地域限制，随时查看会诊安排或下载会诊结果及浏览会诊视频。管理中心和下级医院的网络拓扑结构为星形结构，易于拓展和管理。

远程视频会议系统的硬件包括视频软件服务器、MCU、视频会议终端、存储服务器、交互式电子屏幕等，视频会议软件服务器用于运行视频会议管理软件，管理视频会议的资源，并为用户提供服务，是整个远程会诊系统的核心;MCU支持多路会议实时进行，为患者提供更优质的服务;视频会议终端包括视频设备、语音设备及一些辅助设备。上级医院和下级医院配备相应设备后，经中心协调可进行远程会诊。系统有整合视频监控功能，可对网络监控图像及视频图像通过VGA接口输出到大屏幕液晶电视或投影仪上进行图像显示，并可对大屏幕显示设备上显示的图像进行随意切换。系统可在进行远程会诊的同时，对整个会诊过程进行音视频的存储记录，方便事后查询。

(二)业务模式设计

如图3，病人在基层医院(社区卫生服务中心)就诊，就诊结果形成电子病历(检验检查结果)并上传至数据交换平台，上级三甲医院专家通过数据交换平台查询该病人的电子病历信息;上级三甲医院多个专家在远程门诊中心坐诊，在多个服务范围内的社区医院设立远程门诊诊室［7］。

图3 基于区域卫生信息共享平台的远程门诊服务

(三)分级医疗与双向转诊业务管理

《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确指出“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度”。分级医疗模式明确了社区健康服务中心与医院的职能分工，社区卫生服务中心主要负责常见病、多发病、慢性病的诊治和康复，医院主要负责危急重症和疑难杂症的诊治和手术。分级医疗与双向转诊是实现“诊疗下沉”的重要举措，是一种新型的诊疗模式。该模式可以有效地缓解群众看病就医难的问题，群众可以就近选择医院就医，享受和大医院一样的专家诊疗，降低了医疗成本，也提高了医疗技术水平。

四、结束语

我国社区卫生服务中心及乡镇卫生院医疗水平不高，配套设备不足，针对这些基层医疗机构“小病看不好，大病看不了”的情况，采用以信息化为基础的远程诊疗，建设以国家级综合医院和中西部省级综合医院为核心，连接基层医院的远程会诊系统，实现远程会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导、远程教育和远程信息共享等远程医学活动，可有效缓解群众看病就医难的问题，降低医疗成本，提高医疗技术服务水平。

［1］杜金霞，张玲．浅谈医院信息系统的应用与发展［J］．医疗装备，2012(1):52．

［2］刘冠麟，江萍，段长农，等．远程医疗会诊系统在维和二级医院的应用［J］．解放军医院管理杂志，2011(11):1025．

［3］陈刚，凌传江，王庆华．移动远程医疗会诊在基层医院的应用［J］．新疆医学，2011(12):124．

［4］王标，汤峥嵘，王卫兵，等．远程智能救护系统在院前急救中的应用［J］．解放军医院管理杂志，2011(11):1007．

［5］李振涛，刘涛．影像会诊系统建设的核心需求分析［J］．中国数字医学，2011(11):98．

［6］李洋．远程医疗监护系统的应用研究［J］．中国科技纵横，2011(19):208．

［7］廖菁，杨建萍，朱文勇，等．远程医疗咨询系统的设计与应用［J］．实用医院临床杂志，2011(6):206．

(责任编辑 张佑法)

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2012－02－26

沈力(1963—)，男，主任，专家组成员，研究方向:医院信息化。