前列腺癌穿刺标本与对应根治标本Gleason评分符合率的研究

孙娟娟 王朝夫 张慧芝 戴波

复旦大学附属肿瘤医院病理科，*泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

前列腺癌高发于欧美国家，在美国其发病率居男性恶性肿瘤的第一位，是引发男性恶性肿瘤死亡的第二大原因［1］。近年来，中国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势，据上海市恶性肿瘤发病率统计显示，至2007年其发病率已位于男性恶性肿瘤的第六位［2-3］。随着血PSA水平筛查的推广，越来越多的患者需要行前列腺穿刺活检。迄今，在世界范围内Gleason评分被广泛接受为前列腺癌分级的可靠标准，是判断预后的最重要指标之一。前列腺癌穿刺标本的Gleason评分是制定具体治疗方案的重要参考之一。有些患者不能或不愿行根治性前列腺切除术而采用放射治疗或观察等待，穿刺标本的Gleason评分更加重要。因此，穿刺标本是否能准确反映前列腺癌的Gleason评分，影响着前列腺癌具体治疗措施的选择和对其预后的判断。我们采用2005年国际泌尿病理学会(ISUP)修订的Gleason分级评分新标准，对126例前列腺癌穿刺和对应根治标本的Gleason评分进行比较，探讨影响穿刺标本Gleason评分的可能因素，为提高对穿刺标本Gleason评分的认识积累经验。

1 资料和方法

1.1 资料

收集复旦大学附属肿瘤医院2007年6月—2012年3月126例前列腺癌患者标本及资料，筛选条件如下：①在本院经穿刺活检证实为前列腺癌并接受前列腺根治术的住院患者；②术前均未行新辅助内分泌治疗；③穿刺标本至少包括10针，即双侧叶旁矢状面尖部、中部、底部及双侧叶外侧面中部、底部，另外在10针的基础上可以增加外侧面尖部或移形带上部、下部的穿刺，有针对癌结节穿刺的病例除外；④患者的各项临床病理资料均完整。

1.2 方法

我们按照2005年新Gleason评分标准对前列腺穿刺及根治标本进行重新评分，并记录少量(<5%)高级别成分的存在情况及穿刺标本每条组织的癌累及范围，然后对穿刺标本与根治标本新Gleason评分的符合情况进行比较分析。

1.3 统计学处理

对等级资料穿刺标本与根治标本评分的分析比较采用加权Kappa一致性检验及McNemar配对卡方检验，对可能影响两者符合程度的各因素进行二分类Logistic回归分析。采用SPSS 16.0统计分析软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料分析结果

126例患者中位年龄68岁(46～82岁)，术前血PSA中位水平12.6 ng/mL(3.2～256.2 ng/mL)，前列腺体积中位83.8 mL(12～210 mL)，术后TNM分期，T2共91例(72.2%)，T3a共15例(11.9%)，T3b共20例(15.9%)，穿刺中位阳性针数百分比30.0%(7.1%～100.0%)，中位每针最大瘤累及70.0%(2.0%～100.0%)。根治标本中有脉管内癌栓者11例(8.7%)，外周神经侵犯阳性者85例(67.5%)，穿刺标本中有外周神经侵犯者11例(8.7%)，均在根治标本中检出。根治标本中存在少量高级别成分(<5%)者16例(12.7%)，其中2例(1.6%)出现于穿刺标本中(表1)。

2.2 穿刺标本与根治标本新Gleason评分比较结果

本研究中3+4=7与4+3=7被认为是不同的评分，由3+4=7到4+3=7认为是评分升高，反之，则降低。穿刺标本为6分的病例中38.5%在根治标本中评分升高，3+4=7的病例中有45.2%评分升高，4+3=7的病例中分别有20.0%评分降为3+4=7或评分升高，评分为8的病例中有80.0%评分降低，评分为9的病例中有16.7%评分降低(表2)。

以根治标本Gleason评分为标准，穿刺标本评分与其相符71例(56.3%)，评分偏高17例(13.5%)，评分偏低38例(30.2%)。加权Kappa一致性检验表明两者一致性一般(Kappa=0.435，P＜0.001)。McNemar配对卡方检验分析两者评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 患者一般资料分析Tab.1 Analysis of the patient characteristics

表2 穿刺标本与根治标本Gleason评分Tab.2 Gleason scores of biopsy and prostatectomy specimens[n(%)]

按照预后情况不同，将所有病例分为2组，6和3+4=7为中分化组，4+3 =7和8～10为低分化组。穿刺与根治均为中分化有48例(38.1%)，均为低分化有51例(40.5%)，两者符合率78.6%(表3)。确切概率法分析穿刺标本与根治标本对分化程度评定的差异，差异有统计学意义(P=0.019)。进一步分析穿刺标本评分在中分化组和低分化组内符合情况，中分化组评分符合率为54.4%，低分化组符合率为58.6%(表4)，虽然低分化组评分符合率略高，但确切概率法分析结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 穿刺与根治标本评分在不同分组中的分布情况Tab.3 Scores of biopsy and prostatectomy specimens in different groups[n(%)]

表4 不同分组内穿刺标本评分符合情况Tab.4 Concordance of biopsy scores in different groups

2.3 影响穿刺标本与根治标本评分符合程度的可能因素

对影响穿刺标本与根治标本新Gleason评分符合程度的各种可能的影响因素如年龄、术前PSA、前列腺体积、临床分期、穿刺阳性率、最大癌累及面积等进行二分类Logistic回归分析(表5)，结果显示穿刺阳性针数百分比是影响评分符合程度的相关因素(OR=2.582，P＜0.05)。

表5 二分类Logistic回归分析预测影响穿刺标本Gleason评分符合程度的因素Tab.5 Binary Logistic regression models to predict factors affecting accuracy of the Gleason score of biopsy specimens

3 讨 论

Gleason分级评分系统是目前使用最为广泛的前列腺癌分级系统，是判断预后和选择治疗方式的重要参考。为了适应现代前列腺癌诊断、治疗及预后判断的需要，2005年ISUP对Gleason分级评分系统进行了修订。修订后的标准对前列腺癌的分级评分较前有了较大变化，具体变化概括如下：①只有边界光滑的小筛状结构为3级，而大的以及边界不规则的筛状结构均为4级，腺腔形成不良的腺体均属于4级；②对于含有空泡的腺癌，按忽略空泡后剩下的部分的结构类型评分；③当第三种级别成分存在时，穿刺标本Gleason评分=主要级别+最高级别，取代以往的主要级别+次要级别；④根治标本中第三种结构类型有重要的预后意义，所以要加以描述；⑤因穿刺标本组织有限，难以准确判断癌的边界，一般不宜诊断评分≤4分也就是高分化癌，即使查见类似1或2级的癌性腺体，最好诊断为3级［4］。穿刺标本Gleason评分可能与根治标本评分存在一定偏差，为了更好地指导治疗与评价预后，需要对两者的符合率及影响穿刺标本Gleason评分准确性的因素有比较全面的认识。

在此之前，国内仅有两篇文献对穿刺标本评分准确性及其影响因素做过报道，其穿刺标本与根治标本的符合率分别为48.8%及42%，文中采用的是旧Gleason评分标准(1977年)，而且没有将Gleason评分3+4=7与4+3=7区分开，样本量也比较小(分别为86例和45例)［5-6］。大量研究表明，Gleason评分4+3=7比3+4=7预后更差，在指导前列腺癌治疗和评价预后时，不应该将其划为一组［7-8］。本研究按照新Gleason评分的标准进行评价，并且认为由3+4=7到4+3=7为评分升高，反之，则为降低。在我们的研究中，穿刺标本与根治标本评分<6的病例数为零。Epstein等［9］按照新标准对7 643例患者的评分中只有6例(<0.1%)评为5分，其他均≥6分。国外有研究采用新的评分标准，并把3+4与4+3区分开对穿刺标本的符合情况进行评价，结果穿刺与根治评分符合率为50%，评分偏高16%，评分偏低34%［10］。本研究中穿刺标本与根治标本评分符合率为56.3%，评分偏高13.5%，评分偏低30.2%，本研究结果与其相近。Kappa检验两者一致性一般(0.4≤Kappa<0.75)。造成评分不符的因素主要有：①由于切片角度的不同，使原本为Gleason 3级的腺体在切片上表现为腺体形成不良的表象，从而在穿刺标本中被评为4级，而原本为4级筛状结构的腺体也可能因被切到边缘部分而表现为单个腺腔被误认为是3级；②由于Gleason分级系统由低到高是一个连续的过程，所以总有腺体处于两个级别的中间地带，如果穿刺到这部分腺体，评分就会模棱两可；③穿刺标本中某种级别成分较少时容易被漏掉；④由于前列腺癌具有多灶性，而穿刺取材有限，所以根治标本中的高级别成分有可能会没有取到；⑤新Gleason评分标准中当第三种级别成分存在时，穿刺标本Gleason评分=主要级别+最高级别，而这种最高级别在根治标本中含量<5%时，不加入总评分，就会造成评分不符。本研究将评分按照预后的不同划分为2组后，穿刺标本与根治标本评分的差异仍有统计学意义，这说明穿刺标本中评分不符的情况有可能会发生于不同的预后组之间，对预后和治疗都会有较大影响。

有研究表明根治标本中少量高级别成分的存在会导致预后更差，例如Gleason评分为6的病例如果组织中存在少量4级成分，则其预后是介于6分与3+4=7分之间［11-12］。本研究对根治标本中存在的少量高级别成分进行了评估，12.7%(16例)的根治标本中存在少量高级别成分(<5%)，其中2例(1.6%)出现于穿刺标本中，所以穿刺标本是有可能因检出少量高级别成分而导致评分偏高的。在Epstein等［9］的研究中大约20%的根治标本中存在少量高级别成分。与其相比较，我们的结果偏低。

本研究中二分类Logistic回归分析预测穿刺阳性针数百分比(OR=2.582，P＜0.05)是影响评分符合程度的因素。在刘俊等［5］的研究中,穿刺针数和阳性针数百分比是影响评分符合率的因素。在大部分研究中，年龄与分期并没有预测评分的偏高或偏低［9,13］。在国外的研究中，也有报道术前PSA、瘤荷、前列腺重量等因素会影响两者的一致性［14-17］。本研究中未发现这些因素与评分不符相关。

总之，前列腺癌穿刺标本与根治标本Gleason评分的一致性一般，评分不符的病例大部分是穿刺标本评分偏低，少数偏高。穿刺阳性针数百分比(OR=2.582，P＜0.05)是影响穿刺标本Gleason评分符合程度的因素。病理医生在前列腺癌穿刺标本的评分过程中，应充分考虑到可能的影响因素，使穿刺标本的评分更准确。临床医生亦应了解这些可能的影响因素，结合具体病例，制定出合理的治疗和随访方案。

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