高频彩色多普勒超声在类风湿性关节炎腕关节病变疗效评价中的应用

周鸿，刘莹，杨兴洲，陈西蜀，叶楠，杨林

（重庆医科大学附属成都第二临床学院暨成都市第三人民医院超声科，四川 成都 610031）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节组织慢性炎性病变为主要表现的自身免疫性疾病，早期局部主要表现为关节滑膜炎，手腕关节受累较早，是发现早期RA病变较敏感的部位［1］。高频超声能清楚地分辨出关节内各种软组织结构，可用于RA关节病变的检测。本组应用高频彩色多普勒超声对124例RA患者治疗前后进行对比检查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年6月－2011年5月入住我院或就诊的RA患者124例，男33例，女91例，年龄17～66岁，平均40.2岁，病程6～72个月，符合美国类风湿诊断标准（1987年），并排除其它疾病。排除标准：其他结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等，合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病患者，妊娠或哺乳期妇女、精神病患者等。

1.2 RA治疗方案

全身采用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶（免疫抑制剂）、尼美舒利（非甾体类抗炎药），局部关节腔积液进行抽吸冲洗，并向关节腔内注射玻璃酸钠和得宝松。

1.3 仪器与方法

采用西门子X300型、迈瑞DC－7型彩色多普勒超声诊断仪，5～10MHz线阵探头，分别对双侧腕关节进行检查。患者手掌伸直平放于检查台上，于背侧对腕部行横切和纵切扫查，分别观察桡腕关节、尺腕关节、桡尺关节及腕骨间关节，于最厚处测量滑膜厚度，测量3次取平均值；应用彩色多普勒超声观察滑膜内血流，测量其血流参数；同时观察关节腔内是否有积液，骨面是否光滑，有无骨质破坏。滑膜内血流信号用半定量分为4级：0级，滑膜内没有血流信号；Ⅰ级，有少许血流信号；Ⅱ级，血流信号分布不足1／2滑膜囊面；Ⅲ级，血流信号分布超过1／2滑膜面［2］。

1.4 统计学方法

2 结果

治疗前，本组类风湿关节炎患者腕关节滑膜厚度（3.59±1.37）mm；其血流分级：0级21只，Ⅰ级47只，Ⅱ级109只，Ⅲ级71只；治疗3月后复查滑膜厚度、血流分级、RI值差异有统计学意义（P均＜0.01），见表1。治疗前42只关节腔可见积液，25只可见骨质破坏，表现为面不光滑，连续性中断，关节间隙缩窄或消失。治疗3个月后，33只关节腔积液消失，9只关节腔积液不同程度减少，25只骨质破坏无明显改变。

表1 RA腕关节滑膜厚度、血流分级、滑膜内动脉RI值治疗前后比较（n＝248）

3 讨论

类风湿性关节炎早期诊断、早期规范化治疗尤为重要。近年来的研究表明，对RA患者进行早期干预，可明显延缓病情的发展，减少关节损伤，部分患者可望治愈。

滑膜炎是RA最早的病理变化，表现为滑膜充血、水肿，滑膜变疏松，随后逐渐累及到骨、软骨、韧带和肌腱，因此对于滑膜的检测非常重要。X线平片可以显示骨端质疏松、关节间隙狭窄、关节周围软组织肿胀及骨质侵蚀等病变，但该方法对软组织病变敏感性较差，因此对于滑膜病变的判断作用甚微；MRI对软组织病变敏感性高，可以较清楚地显示滑膜、软骨、肌腱的早期病变，但无法观察血流情况，且价格较贵。近年来的研究表明，高频超声可以清晰显示腕关节结构，发现RA早期滑膜增厚病变，因此可为RA早期诊断提供重要依据。

本组资料显示，由于活跃期滑膜内大量淋巴细胞、浆液细胞和单核细胞浸润，新生血管和纤维组织增生，其厚度可明显增加，既可均匀增厚、也可呈绒毛样、不规则增厚；于最厚处测量滑膜厚度，测量3次取平均值测量滑膜的厚度，治疗后滑膜的厚度有显著改变（P＜0.01）。有资料显示在滑膜炎改变方面，高频超声比MRI可能更为敏感［3］。

RA的另一病理变化是血管翳形成，血管翳是RA病变过程中一个特征性的病理产物，新血管生成被认为是形成和维持RA血管翳的一个重要因素［4］。血管翳在彩色多普勒显示为彩色血流信号，而正常腕关节内很少能探测到彩色血流信号［5］。本组RA腕关节滑膜治疗前血流较丰富，Ⅱ级、Ⅲ级血流达72.6%，治疗后滑膜内血流明显减少，Ⅱ级、Ⅲ级血流减少至37.9%；滑膜内动脉RI值治疗后差异有统计学意义（P＜0.01），同时患者的症状也明显改善，可见血流信号的多少和RI值的变化可以较敏感地反映病情的严重程度和治疗效果。朱瑾等［6］认为在RA病变稳定期，滑膜组织进入休眠期或已纤维化，彩色血流信号减弱，滑膜内纤维化的程度较高，血管翳减少，RI值增大，因此在RA腕关节病变中，较低的RI值可能反映较严重的炎症程度，可作为评价RA腕关节病变过程及炎症活动性的一个潜在的指标［7］，本研究与之一致。

高频超声除了可观察到滑膜病变外，对关节腔积液、关节间隙增宽或缩窄、融合、骨表面破坏和增生也能较好地显示。RA腕关节活动期关节腔内积液可能增加，超声是检查关节腔液体的较好方法之一，可以灵敏地检出少至1mL的液体。本组应用高频超声检查关节腔内积液，治疗后78.5%的关节腔积液消失，11.5%的关节腔积液不同程度减少，对于疗效的判定有一定的价值。本组25只腕关节可见骨质破坏，表现为面不光滑，连续性中断，关节间隙缩窄或消失，均见于滑膜炎较严重的病例，可见滑膜炎症程度越明显，骨侵蚀征象的发生率越高［8］，治疗后骨质破坏的征象无明显改变，有待进一步观察。

目前，国际通用的RA评价体系有多种，包括疾病活动性评分、关节功能状态评分和放射学评分。高频彩色多普勒超声可观察治疗前后滑膜厚度、血流分级及RI值的变化，有助于判断RA腕关节病变的活动性，为临床评估风湿活动情况作出补充，为判断疗效和下一步治疗方案的制定提供参考。综上所述，高频彩色多普勒超声具有无创、操作简便、可重复检查等优势，可为RA患者腕关节病变的疗效评价提供影像学依据，有较高的应用价值。随着多中心的进一步研究，有待于建立联合超声和放射的RA影像学评分。

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