剖宫产术中子宫肌瘤剔除术42例临床分析

吴晓芳 张传荣

子宫肌瘤是生育期妇女的最常见的盆腔良性肿瘤，常见于30～50岁妇女。由于提倡晚婚晚育，大于30岁的分娩妇女明显增多。妊娠合并子宫肌瘤的孕妇有较大的上升趋势，肌瘤合并妊娠占所有妊娠妇女的0.3%～0.5%[1]。子宫肌瘤的大小、位置和类型的不同、处理的是否得当直接关系到母婴的安全。本文回顾分析笔者所在医院42例剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的临床资料，探讨术中处理剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院自2000年12月-2011年12月共行剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术42例作为研究组，同期行单纯剖宫产42例作为对照组。两组病例均无严重的内外科合并症。两组患者的年龄、孕周及剖宫产指征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 子宫肌瘤的部位和类型 位于子宫前壁的肌瘤31例，其中浆膜下肌瘤23例，肌壁间肌瘤8例。位于后壁肌瘤11例，其中浆膜下8例，肌壁间2例，黏膜下1例。肌瘤大于4 cm的32例，多发性肌瘤14例。30例术前已诊断，12例术中探查发现。

1.3 方法 两组患者均采用连续硬膜外子宫下段剖宫产术。研究组采用常规子宫下段横切口切开子宫，首先娩出胎儿、胎盘，常规缝合子宫下段切口及膀胱腹膜反折，再探查肌瘤的位置、大小和数目，征求患者及其家属知情同意后，选择合适的切口。手术方法同未妊娠患者。仅1例位于子宫下段切口处的肌瘤直径大于8 cm，影响胎儿娩出，故先行肌瘤剔除，然后沿瘤腔切开子宫下段，娩出胎儿及胎盘。所有剔除术患者均于肌瘤底部肌注缩宫素20 U，肌瘤剔除后即给予5%的葡萄糖500 ml，加入垂体后叶素12 U静脉滴注，维持8 h，术后给予米索前列醇400 μg，1次/8 h，纳肛，应用2～3 d。对照组均采用连续硬膜外子宫下段横切口剖宫产术，手术方法及手术者资历相同。

1.4 观察指标 手术时间、术中出血量、产褥病率、住院天数。1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以()表示，采用t检验，计数资料间比较采用检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组比较，手术时间、术中出血量、产褥病率及住院时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)；将所有剔除瘤体标本送病理检查，结果均为子宫平滑肌瘤。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

3 讨论

3.1 安全性和可行性 剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术一直以来被业界持否定态度，认为妊娠期子宫血供丰富，同时手术会造成难以控制的大出血，危及母婴安全，除非是带蒂的浆膜下肌瘤，其他类型的均不提倡剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术[2]。但随着外科技术的发展和医疗条件的改善，这一手术成为可能。且并不增加手术的风险和患者的经济负担。根据北京协和医院的临床资料，可能由于子宫产生生理性的收缩和产后子宫对缩宫素的敏感性，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的术中出血量并不会增加，且此时肌瘤界限与非孕期一样清晰和易剥离，甚至少于用止血带的非妊娠期子宫肌瘤剔除术。本组所有剔除术的患者与单纯剖宫产的患者比较，术中出血量并无明显增加，与研究结果相符。

笔者认为，剖宫产留下肌瘤是留下隐患。因肌瘤影响子宫复旧，恶露时间长，甚至造成继发感染。对于有经验的产科医生，只要病例选择适当，有充分的术前评估，手术不会带来的大的风险和严重的手术并发症。并且可避免患者剖宫产术后再次行肌瘤剔除或子宫切除手术，减少患者的痛苦和经济负担，减少肌瘤变性甚至恶变的几率，从卫生经济学角度考虑，对患者是利多弊少。本研究组有2例较大的肌瘤出血较多，给予了输血治疗，对照组1例因子宫收缩乏力大出血给予输血治疗。研究组3例产后发热，2例切口延期愈合，对照组1例切口延期愈合。两组比较差异无统计学意义。

3.2 注意事项

3.2.1 严格掌握手术指征，对特殊部位的肌瘤，如宫角部及肌壁间偏黏膜内的肌瘤，应慎重。因为同时手术可能引起难以控制的大出血，甚至需行子宫切除。对于有严重内外科合并症和并发症，如心脏病，胎盘早剥，前置胎盘，大出血及DIC等病例，也不宜同时手术。

3.2.2 选择有经验的产科医生，手术医生必须有娴熟的手术技巧和较好的应急处理能力，在遇到难以控制的大出血时，会行子宫动脉结扎术，髂内动脉结扎术及妊娠子宫切除术。并能组织协调手术团队进行抢救处理，减少手术风险。

3.2.3 选择合适的腹部切口及子宫切口，对于大于8 cm的子宫肌瘤，应选择下腹部纵切口，子宫肌瘤切开的切口再根据不同的部位进行选择。位于下段前壁的子宫肌瘤，可用剖宫产的切口来进行处理。

3.2.4 适时应用子宫收缩剂，在剔除术中局部使用缩宫素，胎儿娩出后静脉使用垂体后叶素，术后使用米索前列醇48～72 h，预防术后瘤腔出血及子宫收缩乏力引起的出血。不管是术中、术后出血，多采取各种方法处理无效，则应果断地行子宫切除术。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤选择性地在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术是安全可行的。并不增加手术难度和手术并发症，而且还有利于产后子宫复旧。既避免了患者再次手术的痛苦，又减轻了治疗的经济负担。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008:272.

[2]张明，成宁海，刘俊涛，等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(12):728-730.