0.4%罗哌卡因不同定位方法腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量

张颖辉 伊敬东 冯强 韩云云

腋路臂丛神经阻滞是上肢手术应用最多的麻醉方法之一。传统定位方法麻醉药用量大但麻醉效果差，有报道超声引导定位可减少局麻药剂量并提高成功率[1]，但采用何种剂量合适尚不确定。本研究在保证上肢手术患者麻醉效果完全的前提下，拟探讨0.4%盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)超声引导定位和传统方法定位下腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量(使50%患者腋路臂丛神经支配区感觉和运动完全阻滞所需的局麻药剂量)，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在腋路臂丛神经阻滞下行上肢手术的患者280例，其中男170例，女110例，年龄19～78岁，体重55～110 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，穿刺部位无感染，无糖尿病、周围神经病变及局麻药过敏史。采用随机数字法将患者分为超声引导定位组(U组)和传统方法定位组(C组)各140例。两组患者性别、年龄、体重、ASA比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 所有患者均不术前给药，入室后开放静脉通道，常规监测ECG、Bp和SpO2，全部操作由同一麻醉医师完成。患者体位取仰卧头偏向对侧，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，选择腋窝处腋动脉搏动最高点作为超声扫描点和传统方法穿刺点。U组采用Micr Maxx便携式超声仪(SonoSite公司，美国)，在超声视频引导下调整进针角度及深度接近目标神经，回吸无血注药，依次阻滞正中神经、尺神经、桡神经及肌皮神经，并使麻醉药液包绕在各神经干周围[2]，最后剩余2 ml局麻药液皮下局部浸润臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。C组采用传统定位方法进行麻醉[3]。

1.3 实验方法 采用序贯法进行试验[4]，0.4%罗哌卡因起始容量为28 ml，若阻滞效果完全，则下一例减少2 ml(8 mg)；若阻滞效果不完全，则下一例增加2 ml(8 mg)。注药后20 min内每4 分钟评价感觉和运动神经阻滞情况，并记录两组麻醉并发症。

1.4 评估标准

1.4.1 感觉神经阻滞评估标准 使用7号针头测试正中神经(中指指腹)、桡神经(背侧虎口区)、尺神经(小鱼际和小指指腹)、肌皮神经(前臂外侧上中三分之一交界处)、臂内侧皮神经(上臂内侧)和前臂内侧皮神经(前臂内侧)。感觉神经阻滞程度分为Ⅲ级：痛觉正常为Ⅰ级；痛觉减退为Ⅱ级；痛觉消失为Ⅲ级[5-6]。

1.4.2 运动神经阻滞评估标准 通过测定如下组织肌力进行评估：正中神经(桡侧三个手指屈曲)、桡神经(伸腕和伸肘)、尺神经(小指屈曲)和肌皮神经(旋后位屈肘)。运动神经阻滞程度分为Ⅲ级：肌力减退为Ⅰ级；不能对抗阻力为Ⅱ级；无肌肉收缩反应为Ⅲ级[5-6]。

1.4.3 阻滞效果完全定义为0.4%罗哌卡因注药后20 min时，腋路臂丛神经支配区感觉和运动阻滞程度均为Ⅲ级。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，依据序贯公式和Probit概率单位回归分析法计算U组和C组0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量(ED50)及其95%可信区间(95%CI)，两组ED50比较采用u检验，P>0.05为差异有统计学意义。

2 结果

依据序贯公式和Probit概率单位回归分析法计算0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的ED50：U组为21.0 ml(84.0 mg)，95% CI为 20.7～21.3 ml；C 组为 36.5 ml(146.0 mg)，95% CI为35.6～37.4 ml，U组低于C组(P<0.01)。U组未见并发症发生，C组局部血肿5例，局麻药中毒反应4例，神经损伤2例。与C组比较，U组不良反应发生率低(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果表明，0.4%罗哌卡因超声引导定位腋路臂丛神经阻滞的半数有效剂量及95%可信区间为21.0(20.7～21.3)ml，明显低于传统方法定位组。两组差异较大的原因为传统方法定位为盲探异感法，是依据穿刺针对神经刺激产生异感来定位，由于臂丛神经在腋窝处已分为数支，因而无法精确定位穿刺针与所有目标神经的距离，并且异感法只能确定其中某一支神经，这时注入的药液距离产生异感的神经较近，而离其它神经较远，因此，需要较大量局麻药液逐渐浸透神经周围的脂肪组织才能完全阻滞臂丛神经。超声引导定位是在视频“直视”下把麻醉药液注射在各目标神经干周围，故可节省药量并保证麻醉效果[2，7]。

此外，超声引导定位组未见并发症发生，而传统方法定位组出现11例并发症，表明超声引导定位可减少并发症的发生，增加麻醉安全系数。本研究发现，对于肥胖患者，超声引导腋路臂丛神经阻滞无须体表解剖定位，不须增加麻醉药量，就可达到完善的麻醉效果，这是传统定位方法远远不及的[2]。

综上所述，在保证阻滞效果完全的前提下，超声引导定位下上肢手术患者0.4%罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞的效果优于传统定位方法，且安全性高。

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