两种胸腔穿刺抽液术治疗胸腔积液的对比

朱国辉 刘日光 何子永

胸腔积液是呼吸科常见病及多发病，主要合并出现于肺炎、胸膜炎、肿瘤及心功能不全等疾病中[1]。中等量以上的胸腔积液在临床上可以出现压迫肺部致呼吸困难，加重病情。胸腔穿刺抽液不仅可以送检积液，有助于确定积液的性质和病因，同时早期、彻底的抽液还可以使受压的肺部扩张，改善呼吸功能，减轻中毒症状。目前临床上常用两种抽液方法，分别为穿刺针常规胸腔穿刺抽液术和中心静脉导管留置抽液术[2]。笔者所在科2008年以前主要使用穿刺针常规胸腔穿刺抽液术，2008年至今主要使用中心静脉导管留置抽液术。本研究采用回顾性分析的方法，对上述两种治疗胸腔积液的方法进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析笔者所在科2006年8月-2011年8月行胸腔积液抽液术治疗的患者，排除抽液术后1周内死亡患者，共入组286例。按治疗方法分为穿刺针常规胸腔穿刺抽液术(简称穿刺组)和中心静脉导管留置抽液术(简称导管组)。

1.2 胸腔穿刺抽液方法 所有患者在抽液术前均行胸片、胸腔B超检查，确诊有中、大量胸腔积液，并按照穿刺体位、B超定位穿刺点及穿刺深度。所有患者穿刺前已签署知情同意书。

1.2.1 穿刺针常规胸腔穿刺抽液术 常规消毒铺巾，局麻成功后，取胸腔穿刺针沿穿刺点肋骨上缘进针，回抽见液体后，一人固定穿刺针，另一人取60 ml注射器抽液。第一次抽液量不超过600 ml，以后每1～2天抽液一次，每次抽液量一般在600～1000 ml。

1.2.2 中心静脉导管留置抽液术 所有患者均使用一次性单腔中心静脉导管(艾贝尔牌，佛山南海百合生产，规格16 G×20 cm)。操作步骤：常规碘伏消毒穿刺点周围皮肤，铺无菌洞巾，局麻后沿穿刺点肋骨上缘行胸腔穿刺，回抽有液体后，经穿刺针芯将导丝导入胸膜腔后拔除穿刺针，将中心静脉导管套入导丝，在导丝引导下置入胸腔7～10 cm，退出导丝，检查引流通畅后封上肝素帽。盖上无菌敷料，3 M胶布固定导管。每次抽液前，拔除肝素帽后碘伏消毒，使用60 ml注射器抽液，第一次抽液量不超过600 ml，以后每天抽液一次，每次抽液量一般为600～1000 ml。经B超或X线检查明确胸腔积液消失时拔除导管。

1.3 观察项目 观察两组性别、年龄、胸腔积液原因、疗效、穿刺抽液并发症(胸膜反应、肺水肿、出血、气胸、胸腔感染等)发生情况和每次穿刺抽液术的费用。同时还需观察，胸水消退时间(经B超或X线检查证实)、胸水相关性症状如呼吸困难、咳嗽、胸痛等的缓解时间(简称症状缓解时间)和住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据处理及统计学分析。计量资料以()表示，结果比较使用t检验；率的结果比较使用检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料基本一致。详见表1。

表1 两组基线资料对照表

2.2 治疗效果、并发症及费用情况 疗效上，导管组在胸水消退时间和症状缓解时间上比穿刺组短，差异有统计学意义(P<0.05)。并发症发生率，导管组的出血和气胸发生率比穿刺组低，差异有统计学意义(P<0.05)。但导管组的导管堵塞发生率比穿刺组高，差异有统计学意义(P<0.05)。导管组在每次抽液术的费用方面低于穿刺组，详见表2。

表2 两组疗效、并发症及费用情况对照表

3 讨论

胸腔积液的治疗上，原发病的治疗是至关重要的。但积极减少胸腔积液量同样有着积极的作用，其意义在于可缓解患者胸闷、气促、咳嗽等症状，且有学者在新生儿中观察到，随着积液内纤维蛋白数量的减少，可在一定程度上预防胸膜粘连的发生[3]。以往减少胸腔积液的方法以使用穿刺针胸腔穿刺抽液为主，该方法的优点是使用的材料简单，操作容易。但其缺点亦较多，主要有：(1)需两人操作；(2)进针时及进针后易受咳嗽、呼吸及体位移动等影响，有可能出现肺损伤而导致出血、气胸等[4]；(3)抽液需反复多次进行，每次穿刺均给患者带来痛苦；(4)反复穿刺增加创伤感染的机会[5]。

为了克服上述缺点，有学者尝试使用小口径导管引流来治疗胸腔积液。2003年，英国胸科协会在“恶性胸水”的治疗指南上，建议使用小口径的引流管替代传统的胸腔穿刺抽液或使用大口径胸管行胸腔引流的治疗[6]。临床上，越来越多使用中心静脉导管来治疗胸腔积液。中心静脉导管采用先进的医用材料制成，对组织刺激性小，其材质在人体内受热后变得更柔软，用其作引流管创伤小，患者易于接受。另外，中心静脉导管组织相容性及顺应性好，可长期滞留[7]。近几年，中心静脉导管在国内已被应用于胸腔积液、心包积液、腹腔积液、胰腺假性囊肿、肝脓肿等疾病的治疗[8]。

本研究发现，在两组基线资料基本相同情况下，导管组胸水消退时间和症状缓解时间比穿刺组少，差异有统计学意义(P<0.05)；但住院天数虽然亦比穿刺组少，但差异无统计学意义(P>0.05)。这与国内的文献报道并不一致[9]。其原因可能有二：(1)笔者所在科为老年病科，本研究入组人群以老年患者为主，其住院时间较长；(2)本组人群中胸腔积液的原因并非以结核性为主，其病因复杂性亦导致住院时间的延长。并发症发生率上，导管组在出血和气胸发生率比穿刺组少，差异有统计学意义(P<0.05)。与国内的文献报道一致[9]。但导管组的导管堵塞发生率比穿刺组高，差异有统计学意义(P<0.05)。导管堵塞是中心静脉导管留置抽液术特有的并发症。出现时可试用空针抽吸，或用生理盐水加肝素或尿激酶冲管[10]，或直接用消毒的导丝疏通。

通过本研究，在治疗胸腔积液上，中心静脉导管留置抽液术的优点主要有：(1)操作简单，单人操作即可完成；(2)导管组织相容性好，一次穿刺成功后可长期留置反复使用，减轻患者痛苦；(3)可每日抽液，加速胸水消退和症状好转时间，缩短病程；(4)避免了因反复胸腔穿刺引起的组织损伤，有效减少出血和气胸并发症的发生；(5)费用低廉。其缺点主要为，需要一套额外的导管及穿刺配套材料，使用过程中容易出现导管堵塞。

本研究为回顾性分析，研究时间跨度较长，可能造成研究结果有一定偏差。但不可否认，中心静脉导管留置抽液术治疗胸腔积液可以减轻患者痛苦，加速胸水消退，缩短症状缓解时间，减少出血及气胸并发症，降低治疗费用。因此，中心静脉导管留置抽液术是治疗胸腔积液有效、安全、经济的手段，具有较高的实用价值。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1757-1763.

[2]王陈林，章革民，孙安平.不同胸腔穿刺抽液术治疗结核性渗出性胸膜炎的临床观察[J].中国实用医药，2011，6(6)：113-114.

[3]Ohki Y，Yoshizawa Y，Watanabe M，et al.Complications of percutaneously inserted central venous catheters in Japanese neonates[J].Pediatr Int，2008，50(5)：636-639.

[4]NováK P，Brabec M，NováK I，et al.Bilateral pleural effusion-a complication of central venous catheterization-a case review[J].Rozhl Chir，2008，87(2)：65-67.

[5]Alisky J M.Implantable central venous access ports for minimally invasive repetitive drainage of pleural effusions[J].Med Hypotheses，2007，68(4)：910-911.

[6]British Thoracic Society.BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions[J].Thorax，2003，58(Suppl 2)：29-38.

[7]Parulekar W，Di primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore vs large-bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions[J].Chest，2001，120(1)：19-25.

[8]雷贤英，徐陶，李渊，等.中心静脉导管的临床应用现状[J].西部医学，2006，18(4)：489.

[9]高显华，李娟，王丹，等.国内中心静脉导管持续引流治疗胸腔积液的系统评价[J].实用医学杂志，2008，24(5)：749-751.

[10]朱琳燕，胡鹏，柯珂，等.改良中心静脉导管置管引流治疗恶性胸腔积液[J].中国医药指南，2009，4(20)：96-97.