老年患者骨科术后感染的治疗和监护

毛 璐，李 静，李 锦（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

随着医疗的发展，老年患者手术逐渐增加，而这类患者除手术病症外往往伴有不同程度的其他慢性疾病。由于老年人全身机能下降，机体代偿能力降低，面对手术，更易发生术后感染，且恢复更慢。患者骨折后营养状况不佳、存在基础疾病、年龄大都是术后感染的易发因素。此外，老年人肝肾及其代偿功能的下降，对于药物在体内的代谢过程及速度有一定影响，因此，有必要制定个性化给药方案，保证用药安全、有效。本文介绍了1例临床药师参与治疗的骨科感染病例，探讨老年关节置换术后感染患者的药学监护要点，以期更好的为临床服务。

1 病例概况

患者，男，75岁，体重80 kg，因摔倒导致右髋疼痛活动受限约4 h，就诊于我院急诊。X光片示右股骨近端骨折，移位明显，有碎块，诊断为股骨颈骨折（右）。患者既往有溃疡性结肠炎病史15年，高血压病史10年，自服药物控制。否认冠心病、糖尿病、精神疾病、脑血管疾病等慢性病史。完善术前检查后，患者于7月15日在连续硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术（右），术中出血约200 mL，术前术后预防使用抗生素头孢唑啉（2 g，bid），7月23日患者引流管口渗出较多，7月26日切口轻度红肿，有少量淡黄色液化脂肪渗出，加强换药处理，7月29日局部皮温轻度升高。8月2日在腰麻下行髋部切口扩创术，去除坏死组织，留置引流管，并于扩创前后行分泌物细菌培养加药敏检查。

2 主要治疗经过和药学监护

患者8月2日术中术后应用头孢曲松（2 g，qd）治疗感染，5 d后药敏结果回报示分泌物培养见阴沟肠杆菌、大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌多药耐药。给予静脉点滴亚胺培南/西司他丁（2 g，q 8 h）进行治疗，期间患者发热，体温最高38.5 ℃，1 h 血沉13 mm，2 h血沉30 mm，CRP 50.1 mg·L-1。患者于8月11日再次扩创，并行抗生素骨水泥链珠置入术。术中见自浅至假体深层有均匀的大量脓性分泌物及坏死组织，取培养及药敏后彻底扩创经反复盐水、双氧水、碘伏冲洗扩创后，以含有美罗培南及万古霉素的骨水泥及临时假体置入，假体周围及扩创死腔内由抗生素骨水泥链珠填充。术后静脉给予依替米星（0.3 g，qd）治疗感染。患者8月14日体温恢复正常，伤口无渗血。患者住院期间出现腹泻，每日5 ～ 6次，考虑抗生素相关性腹泻，给予多种药物治疗后逐渐好转，便常规恢复正常。患者经过抗感染，营养支持及其他对症治疗后好转，于8月23日出院。

2.1 骨科感染的治疗

外科感染常需手术以控制原发病灶，清除坏死组织和引流脓液，这是抗生素治疗不能替代的。有效的抗生素治疗建立在彻底清创基础之上，才能彻底治愈感染。

2.1.1 抗生素骨水泥药物的选择 研究发现，生物被膜是引起人工关节感染的主要原因，而这种感染又是人工关节置换的一种灾难性的并发症[1]。微生物附着在骨或其他生物材料上，会产生生物被膜，代谢也变得不活跃，如果要杀灭有生物被膜包裹的细菌，抗生素的浓度必须达到常规治疗浓度的10 ～ 100倍[2]。一旦细菌被隔离在无血运的骨中，全身用抗生素很难达到局部治疗浓度，因此，对于骨感染的治疗，全身应用抗生素往往作用有限[3]。本例患者分泌物培养见阴沟肠杆菌、大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌多药耐药。药敏结果见表1。

表1 患者分泌物培养药敏结果Tab 1 Drug sensitivity of the secretion culture in the wound of the patient

该例患者接受对三种细菌敏感的亚胺培南/西司他丁全身用药4 d，效果并不明显，医生决定扩创局部使用抗生素骨水泥进行治疗。研究报道，万古霉素骨水泥中添加亚胺培南可以增加总的释放量[4]。但是临床使用中，我院只有亚胺培南复方剂型（亚胺培南/西司他丁），既往经验表明，两种药物的骨水泥使用后局部渗出较多，怀疑与局部刺激有关。西司他丁是肾脏中脱氢肽酶-1的特异性抑制剂，能有效减少亚胺培南代谢，使亚胺培南达到有效治疗浓度，而局部应用时，西司他丁几乎不起作用。因此，建议考虑使用美罗培南加入万古霉素骨水泥中进行治疗。在应用抗生素骨水泥的同时，全身配合静脉使用抗生素。根据药敏结果，尽量选择与骨水泥中不同类别的敏感抗生素，以减少耐药，加强疗效。遂建议选择依替米星（0.3 g, qd）静脉滴注。

2.1.2 抗生素的口服序贯治疗及监测 髋关节感染应静脉给药6周以上[5]，可根据患者耐受情况，适当采用序贯治疗[6]。患者髋关节局部的抗生素骨水泥能发挥抗生素局部缓释作用，局部的抗生素浓度可达细菌MIC浓度以上数周[2]，但为了能彻底治疗感染，同时为今后关节置换恢复功能创造条件，患者需进行序贯治疗。针对患者分泌物培养提示，建议口服联磺甲氧苄啶片2片，bid,首剂加倍。该患者在静脉使用抗菌药物治疗2周后，要求出院。临床药师向患者耐心解释治疗疗程的意义，以及可能出现的肾损害及白细胞减少等不良反应，建议治疗期间多饮水，定期监测肝肾功能、血常规，定期监测感染指标。1个月后回访，患者血常规正常，未有其他不适，停用磺胺甲氧苄啶。

2.2 抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的医源性腹泻。研究发现，老年是发生抗生素相关性腹泻的一个主要危险因素[7]。抗生素导致肠道菌群失调而引发腹泻与其抗菌谱、药代动力学及用药途径等有关，广谱、经胆汁排泄率高及口服抗生素者易发生此不良反应。对于年老体弱的患者，尤其是合并腹腔感染、营养不良和免疫功能低下者，尽量不要使用易诱发腹泻的抗生素。同时给予肠道微生态制剂，以恢复肠道微生态平衡，并采用营养支持对症治疗[8]。

患者入院前排便基本正常，偶有腹泻。患者因术后感染，连续静脉使用广谱抗生素，出现抗生素相关性腹泻，加之患者既往有溃疡性结肠炎病史，大剂量使用抗生素后腹泻症状明显，每日4 ～ 6次。8月10日便常规示：棕色黏稀软便，便潜血弱阳性，白细胞10～ 15/HP，偶见成堆。见到大量G+球菌，G–菌少见，无法比例。建议患者口服去甲万古霉素（0.4 g，tid），同时服用微生态制剂，调节正常菌群，继续服用美沙拉秦肠溶片治疗原患疾病。8月13日因便常规见到真菌加用氟康唑胶囊（大扶康）150 mg，qd，8月17日便常规示黄色稀便，白细胞15 ～ 20/HP，球杆比1∶3，见真菌。建议停用去甲万古霉素，继续口服氟康唑胶囊,并加大原有微生态制剂用量，2 d后患者排便正常，每日1次，直至出院。考虑到患者相关腹泻，建议选择美罗培南作为抗生素骨水泥的局部用药，全身用药选择氨基糖苷类，因氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，对肠道菌群影响较小[8]，这也是该患者治疗骨感染时全身选择依替米星的又一原因。

2.3 营养补充治疗

该患者第一次手术术中出血较多，术后血红蛋白仅为67 g·L-1，经多次输血治疗后，血红蛋白上升至100 g·L-1。老年人失血后代偿及再生能力较年轻人差，在相同的情况下接受手术，术中出血量相等，而术后血红蛋白的恢复时间较年轻人长。这些都与老年人的生理储备低下，对于创伤、手术等打击应激反应能力下降有关。由于外伤、疼痛、手术、感染等原因，该患者术前术后进食减少，而术后感染消耗进一步增加，因此，血浆总蛋白、白蛋白均较低，后又出现腹泻，加重营养状况的恶化。患者7月21日血生化检查示总蛋白46.7 g·L-1，白蛋白23 g·L-1。老年人的营养状况是康复过程中非常重要的环节，合理的营养支持能改善老年患者的营养状况，维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，减少并发症，缩短住院时间和节省医疗费用[9]。外科老年住院患者发生蛋白质能量营养不良（PEM）会导致诸多不良后果，如手术后并发症和死亡率增高，部分病人可合并多脏器功能衰竭，放、化疗常难继续等，使患者住院时间延长，医疗费用增加以及生活质量降低[10]。Hill等[11]报告外科老年住院病人中营养不良发病率高达40% ～50%。标准肠内营养和肠内免疫营养均能更好地改善手术患者的营养状态、免疫功能，下调患者的急性炎症反应[12]。因此，建议患者进行肠内营养补充，并静脉补充白蛋白，以改善营养状况，辅助抗感染治疗。患者静脉输注白蛋白每天20 g，并口服肠内营养粉剂（安素）进行营养补充，至血浆白蛋白＞ 25 g·L-1后，停用白蛋白。患者8月20日总蛋白60 g·L-1，白蛋白29.9 g·L-1，嘱患者出院后继续加强营养，以利康复。

3 讨论

老年患者骨科术后发生感染的治疗较为复杂。因患者本身存在基础疾病，对药物的耐受性较差，而且是抗生素相关性腹泻的高发人群，因此在药物治疗时应尽量根据细菌培养结果选择有针对性的抗生素，可以根据感染情况探索使用抗生素骨水泥，以减少全身大剂量静脉使用抗生素的时间。可以预防性使用微生态制剂预防抗生素相关性腹泻的发生。注意患者的营养状况，纠正负氮平衡，以促进全身康复。

在老年患者的治疗过程中，临床药师利用自己的专业知识与医师、护师组成治疗团队，为患者及其家属提供药学服务，取得了良好效果，并保障了患者用药安全。