腹膜后肿瘤的CT/MRI影像学诊断

丁治民，陈基明，张峥嵘，翟 建

(皖南医学院附属弋矶山医院 影像中心，安徽 芜湖 241001)

腹膜后肿瘤是指来源于腹膜后间隙，但不包括起源于腹膜后实质器官的肿瘤。其发病位置特殊、来源复杂，起病隐匿，临床症状多不明显，并且定位、定性相对困难。我们搜集了2006年3月～2011年10月我院诊治的腹膜后肿瘤31例，回顾其CT/MRI特点，并分析其与病理组织学类型的关系，为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 31例患者中，男17例，女14例，年龄26～84岁，中位年龄54岁。主要症状为腹部不适、腹部包块、腹痛、腹胀18例，腰痛、恶心、呕吐、食欲不振11例，3例无明显自觉症状体检发现。病程1个月～10年不等。其中良性13例，恶性18例。按组织起源分类，其中间叶组织肿瘤13例(脂肪肉瘤6例、脂肪瘤3例、平滑肌肉瘤1例、平滑肌瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤1例);神经源性肿瘤9例(神经鞘瘤5例、恶性神经鞘瘤1例、副神经节瘤3例);胚胎残余组织肿瘤(精原细胞瘤)1例;淋巴瘤8例。

1.2 设备与扫描方法 所有31例患者均行CT扫描，且其中12例行MR扫描。CT扫描采用Philips公司64层螺旋CT(Brilliance CTTM)扫描15例，Siemens公司4层螺旋CT(Volume Zoom)扫描16例。扫描前8 h禁食，口服2%泛影葡胺充盈胃肠。本组31例均行平扫加增强扫描。扫描范围包括整个肿块，螺距1.0 mm，层厚5～10 mm，感兴趣区采用3～5 mm薄层扫描，增强扫描采用欧乃派克100 ml于肘静脉以2.5～3 ml/s快速注入，所有患者扫描均包括动脉期(30 s)、门脉期(60 s)，部分患者加扫延迟期(180 s)。部分病例轴位扫描后行薄层三维重建，重建方法采用最大密度投影(MIP)和多平面重组(MPR)。

MRI扫描采用美国GE signa 1.0 T和GE HDx 3.0 T超导型MR，体表线圈。所有患者均行T1WI、T2WI和压脂T2WI以及增强T1WI或LAVA三期动态扫描，部分做延迟扫描。增强扫描对比剂为欧乃影，按0.1 mg/kg经肘静脉注射，扫描参数为TR=400～8 000 ms，TE=15～120 ms，矩阵128×(128/192)，层厚7～10 mm，层间距0～2 mm。

2 结果

2.1 31例腹膜后肿瘤组织学起源类型、CT表现如下 间叶组织肿瘤13例，其中脂肪肉瘤6例(图1)，平扫为混杂密度肿块，4例可见脂肪密度灶，4例增强后实性和间隔强化;脂肪瘤3例，平扫为均匀脂肪密度肿块，增强后无明显强化;平滑肌肉瘤1例，平滑肌瘤2例(图2)，均显示病灶巨大，有假包膜，邻近结构受压，病灶内见坏死、囊变，增强不均匀强化，但平滑肌肉瘤坏死、囊变更为显著，实体强化更明显;恶性纤维组织细胞瘤1例，平扫为混杂密度肿块，增强后不均匀强化。神经源性肿瘤9例，其中良性神经鞘瘤5例，平扫为欠均匀实性肿块，其中1例可见坏死，周边见明显蛋壳样钙化(图3)，2例可见椎间孔扩大，增强后实性部分呈中等度强化;恶性神经鞘瘤1例，表现与良性神经鞘瘤无明显差异;副神经节瘤3例，平扫表现为腹主动脉旁境界清晰的类圆形肿块，内见范围不等的囊变坏死，增强实质部分明显强化。胚胎残余组织肿瘤(精原细胞瘤)1例，平扫为不均匀软组织密度，内有囊变，增强实性部分较明显强化。淋巴瘤8例，表现为腹膜后多发肿大结节，相互融合，边界较光整、清楚，可见周围脂肪层存在，平扫呈中等密度，内无明显囊变坏死，增强呈轻-中度均匀强化，其中4例增强病灶内有穿行的明显强化血管，即所谓的“夹心面包征”。

图1 脂肪肉瘤病例平扫与增强图片

2.2 31例中12例行MRI扫描，其组织学起源类型、MRI表现如下 脂肪肉瘤2例，表现为腹盆腔巨大占位灶，境界尚清，内部见斑片状短T1、长T2信号，T2WI脂饱和像呈低信号，肿块内部见散在分隔影且增强稍强化。平滑肌肉瘤1例(图4)，显示病灶巨大，有假包膜，邻近结构受压，病灶内见明显坏死、囊变，增强不均匀明显强化。神经鞘瘤2例，平扫为欠均匀实性肿块，其内可见斑片状坏死，可见椎间孔扩大，且可清晰显示椎管内病灶，增强后实性部分呈中等度强化。副神经节瘤2例(图5)，肿块为类圆形，境界比较清楚，肿瘤均位于中线区腹主动脉旁，T1WI呈稍低信号，T2WI呈较高信号，增强后异常强化。淋巴瘤5例，表现为腹膜后多发肿大结节，相互融合，边界较光整、清楚，可见周围脂肪存在;T1WI呈肌肉样信号，T2WI呈稍高信号，基本均匀，增强轻-中度均匀强化，其中2例显示“夹心面包征”。

图2 平滑肌瘤病例平扫与增强图片

图3 良性神经鞘瘤病例平扫与增强图片

图4 平滑肌肉瘤病例平扫与增强图片

图5 副神经节瘤病例平扫与增强图片

3 讨论

腹膜后肿瘤是指起源于腹膜后潜在腔隙，并除外起源胰、肾、肾上腺等实质脏器的肿瘤，该病发病率较低，仅占全身肿瘤的0.07% ～0.20%，约60%～85% 为恶性［1，2］，且种类繁多［3］，其组织类型复杂，组织学分类以间叶组织肿瘤最多见，神经组织肿瘤次之，胚胎残余组织肿瘤少见。

3.1 腹膜后肿瘤的定位诊断 笔者认为以下征象有助于定位:①肿瘤推移十二指肠、结肠、胰腺、肾脏、肝后缘等脏器向前、向外移位;②肿瘤包裹或推移腹主动脉、下腔静脉、脾静脉、肾静脉等向前或对侧移位;③肿瘤与腹后壁或盆壁肌肉间的脂肪间隙消失，腰大肌受压变形或脊柱受侵犯、椎间孔扩大等。根据以上CT/MRI表现本组31例肿瘤定位正确率达93.5%(29/31)。但巨大肿瘤定位仍有一定困难。

3.2 腹膜后肿瘤的组织学起源类型判断 腹膜后肿瘤组织学起源类型判断较困难。通过对本组病例影像学表现的反复观察，对照病理结果回顾性分析并参阅相关文献［4，5］，笔者认为部分腹膜后肿瘤可以通过CT/MRI征象做出诊断及鉴别诊断。具体表述如下。

3.2.1 脂肪(肉)瘤 肿块的 CT值为 －100～－20 Hu之间和(或)MRI上 T1WI、T2WI呈高信号，脂肪饱和呈低信号则提示脂肪瘤;如果脂肪内见条索状软组织成分则考虑脂肪肉瘤，它是腹膜后最常见的原发恶性软组织肿瘤，具有侵袭性生长方式，可伸入各间隙中，分化良好者在CT/MRI表现较为典型，本组5例脂肪肉瘤术前经影像学诊断，1例因脂肪成分显示不明显而误诊。

3.2.2 平滑肌(肉)瘤 本组3例影像均显示病灶巨大，有假包膜，邻近结构受压，病灶内见坏死、囊变，但均未见出血。与平滑肌瘤比较，平滑肌肉瘤坏死、囊变更为显著，增强扫描实性部分强化更加明显，与文献［6］报道类似。但未见文献［6］报道的浸润性生长表现。

3.2.3 恶性纤维组织细胞瘤 是一种多形的梭形细胞肉瘤。多见于成人四肢深部软组织，以下肢多见，发生于腹膜后少见［7］。位于腹膜后者 CT/MRI表现主要为肿瘤较大并向周围浸润生长，肿瘤内部坏死显著，瘤内出血常见，可伴转移。本组报道的1例CT诊断的恶性纤维组织细胞瘤病灶内囊变坏死明显，侵犯邻近腹壁，增强实性部分强化较明显，但未观察到瘤内出血。

3.2.4 神经鞘瘤 多位于脊柱周围的腹膜后间隙内，可与神经相连［8］。文献报道［9］恶性神经鞘瘤很大(平均直径8.2 cm)，但本组5例良性神经鞘瘤平均直径9.6 cm，与恶性神经鞘瘤大小无明显差异，可能与腹膜后间隙较大，器官组织相对少有关。有研究［9］认为由于血供不均匀，恶性神经鞘瘤容易变性，包括出血、坏死、钙化、黏液变和囊变，肿瘤密度/信号变化多样，但本组1例恶性神经鞘瘤无论形态、密度及强化特点与4例良性神经鞘瘤表现均无明显差异，且均为轻-中度不均匀强化，边缘光整、规则，境界清楚，邻近结构呈受压性改变;而1例良性神经鞘瘤可见明显坏死，周边见明显蛋壳样钙化。MRI对病灶内小的坏死囊变、椎间孔的改变及椎管内病灶的显示方面优于CT，但对于钙化的显示不及CT。

3.2.5 副神经节瘤 CT/MRI平扫表现为腹主动脉旁境界清晰的类圆形肿块，内见范围不等的囊变坏死，与其呈窦状扩张的纤维血管性间质易引起出血、坏死和囊变的特性相对应，增强肿瘤实质明显强化，与其血供丰富相对应［4］。但未见文献［10］报道的沿囊变区分布的弧线样或散在分布的斑点状钙化灶及病灶周围或瘤内粗大强化的血管及分隔样结构。

3.2.6 精原细胞瘤 发生于腹膜后罕见。本组病例搜集到1例精原细胞瘤，可观察到其包绕腹主动脉及左侧肾动、静脉，与左侧腰大肌境界不清等恶性特征，根据这些特征术前定性为恶性肿瘤，但未能做出正确的病理组织学类型诊断，因腹膜后精原细胞瘤罕见，且表现缺乏特征性。

3.2.7 腹膜后淋巴瘤 本组8例均表现为腹膜后多发肿大结节，相互融合，边界较光整、清楚，可见周围脂肪层存在;平扫CT呈中等密度，MRI呈稍长T1、T2软组织信号，密度/信号基本均匀，其内无明显囊变坏死，增强扫描轻-中度均匀强化，有研究［11］认为淋巴瘤囊变坏死少，强化程度不高，与淋巴瘤的微血管密度值低，血供少，导致其生长较缓慢有关。如果增强图像病灶内见有穿行的强化血管，即“夹心面包征”对提示诊断有一定价值;本组4例见此征像。

综上所述，CT/MRI对腹膜后肿瘤的定位具有较高的价值，对组织学类型的准确判断尚存在一定困难，但通过对肿瘤内部结构、强化特点及周围器官受累等情况的显示，可推断部分肿瘤的生物学行为及病理学特点，从而为术前诊断、治疗及预后判断提供依据。

CT显示钙化较MRI敏感，且随着软硬件的发展，多层螺旋CT的重建技术可三维显示病变及与邻近结构的关系，为诊断提供更多的信息。MRI因其无辐射，良好的软组织对比，对肿瘤囊变、坏死、脂肪结构及出血显示较好，对肿瘤内成分及细微组织结构的差异显示较CT优越。本组病例影像学显示肿瘤的囊变、坏死、出血、钙化及脂肪与病理比较基本相符。

但是由于腹膜后肿瘤的多样性及复杂性，它们之间的CT/MRI表现会存在部分重叠，有时甚至病理也容易误诊。对于不典型病例，多种检查方法相互配合能提供更多的信息，有利于进一步明确诊断。

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