318例“思伤脾”状态中医证候分析＊

李保良，张 琪，费建平，陈 晶，魏 敏，吴勇军，廖祈祈，王东生，周 瑜，杨 娟

(1.南京中医药大学常州附属医院，江苏 常州 213003;2.常州市中医医院，江苏 常州 213003;3.广东工业大学，广州 510515;4.福建中医药大学，福州 350108;5.湖南中医药大学，长沙 410208;6.广东药学院，广州 510240;7.中南大学湘雅医院，长沙 410008)

“思伤脾”是中医病因病机学的重要内容之一，思，即思虑、思考，是人体精神意识思维活动的一种状态，长期过度思虑或所思不遂会影响脾生理功能，出现纳呆、腹胀、便溏或便秘等表现［1］，我们将这种因“过度思虑”而出现的以消化系统病证为主者称为“思伤脾”状态。初步统计，高等中医药院校教材《中医内科学》中有19种病证的发病机制与“思伤脾”密切相关［2］，提示“思伤脾”可致多种病证，且临床表现复杂多样。本研究组至今尚未见“思伤脾”中医证候特征的研究报道。证候是中医认识疾病的主要诊断概念，是中医治疗疾病的前提和依据，是辨证论治的关键环节。本研究运用临床流行病学方法，利用频数分析、聚类分析和因子分析等对“思伤脾”症状进行探索，旨在总结“思伤脾”状态中医证候特点，指导临床治疗，并为其机制研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2011年1月中旬期末考试期间同时对湖南长沙、福建福州、广东广州5所院校在校应考大学生进行问卷调查。共发放调查问卷1021份，收回986份，回收率96.57%，其中合格问卷968份，合格率98.17%。根据近期体检报告将有疾病状态5人(0.52%)剔除，剩下963份有效问卷，其中男生420人占43.61%，女生543人占56.39%。

1.2 方法

1.2.1 “思伤脾”状态中医证候调查表制订本调查表的研究设计过程严格按照量表学的原理和方法。首先将“思伤脾”状态的概念规范化及可操作化，在文献研究基础上，参考相关中医证候量表和中医理论制定条目池并形成问卷。采用专家Delphi法对备选条目进行初筛，通过专家咨询论证，从56个条目中筛选出48个条目构成“思伤脾”状态中医证候调查表，该调查表具有良好的信度与效度［3］。

1.2.2 调查问卷结构 调查问卷由标题、一般资料、填表说明、“思伤脾”状态中医证候调查表、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)和舌苔脉象等组成。舌苔脉象由调查者与被调查者面对面进行访问诊察完成，作为中医证候诊断的依据，不参加评分。“思伤脾”状态证候调查表共48个条目，每项条目的计分采用国际通用的Liken五等级评分方法，即按完全没有、偶尔有、有时有、经常有、几乎一直有分别评定为0、1、2、3、4分，调查时由被调查者选定自己认为适当的一个并标记“√”。本文仅就调查问卷中“思伤脾”状态中医证候调查表的内容进行分析探讨。

1.2.3 “思伤脾”状态的判定 根据专家问卷的结果，制订判断标准如下:平时无明显消化系统疾病症状，在考试期间出现消化系统疾病常见症状积分≥其各条目最高得分之和(最高积分)的40%以上即判为“思伤脾”状态，其中得分为最高积分的41% ～59%为轻度，60% ～74%为中度，＞75%为重度。

1.2.4 调查方法及质量控制 各分中心负责人先集中进行统一培训，分中心以班为单位由经统一培训的调查人员，对近期进行过医学体检的学生进行现场调查，问卷当场回收。

1.2.5 资料分析 原始资料经检查后，剔除不合格问卷，编码后采用EpiData3.1数据管理软件进行数据管理，所有问卷经双人双份录入，经计算机自动双份数据核查，修正录入错误，并经过10%的数据抽查，确认数据无误后，进行数据库锁定。应用SPSS13.0统计软件进行描述性分析和相关分析，并检验其显著性，对常见症状进行聚类分析和每一聚类症状进行因子分析。

2 结果

2.1 考试期间大学生“思伤脾”状态发生率

963人中出现“思伤脾”状态者 318人占33.0%，其中轻度者302人占94.97%，中度者14人占4.40%，重度者2人占0.63%。420名男生中出现“思伤脾”状态者111人，出现率为26.43%;543名女生中出现“思伤脾”状态者207人，出现率为38.12%，“思伤脾”状态男女生出现率比较，差异有统计学意义(χ2=14.64，P＜0.005)，提示在紧张的考试期间女生更易出现“思伤脾”状态。

2.2 “思伤脾”状态常见症状积分及其与“思伤脾”的相关性

表1显示，平均得分超过2的有39个症状，经Pearson Correlation分析，除善食易饥外，其余47个症状与“思伤脾”状态均显著相关。我们将平均积分少于2和相关性分析中无统计学意义的症状剔除，得到“思伤脾”状态常见的38个症状是:注意力不集中、多梦、记忆力减退、疲倦乏力、嗜睡、食后困顿、少气懒言、烦躁易怒、畏寒肢冷、肢体困重、精神抑郁、食后腹胀、失眠、大便不畅、头晕、善太息、口干喝、咽干、脘腹胀闷、嘈杂、嗳气、大便干结、肠鸣、心慌、咽喉不利、食欲减退、大便稀溏、稍食即饱、口淡乏味、口腻、脘腹疼痛、胸胁胀闷、反酸、呃逆、少腹胀痛、恶心、口苦、胁肋胀闷。

2.3 常见症状聚类分析

对38个常见症状我们采用系统聚类中的指标聚类方法，聚类方法选择最远邻法(Furthest neighbor)，距离测度方法选择积矩相关(Pearson correlation)，对其进行聚类分析，在21.5处截断时，结果显示可分为四大类:第一类肝脾不和症状群:食后腹胀、肠鸣、胸胁胀闷、脘腹疼痛、少腹胀痛、大便不畅、大便干结、精神抑郁、畏寒肢冷;第二类为肝胃不和症状群:脘腹胀闷、嗳气、呃逆、稍食即饱、善太息、反酸、恶心、胁肋胀闷;第三类为肝郁化热症状群:咽喉不利、口干渴、咽干、口苦、嘈杂、失眠、烦躁易怒、头晕;第四类为心脾两虚症状群:多梦、嗜睡、大便溏、疲倦乏力、肢体困重、记忆力减退、注意力不集中、少气懒言、口腻、口淡乏味、食欲减退、食后困顿、心慌。

2.4 对聚类结果因子分析

表2显示，对上述聚类分析结果中每一类证候群分别进行因子分析，以挖掘对证候诊断贡献率较大的症状。采用主成分分析法(principal components)提取公因子，计算机默认特征根值为1，因子旋转采用最大方差法(varimax)进行。根据各变量对每一个公因子的贡献度，提取载荷系数绝对值并大于0.35的因子。

2.5 临床证候分析

318例“思伤脾”状态者参考上述症状辨证要点并结合舌苔脉象，具体证型分布是肝脾不和证80例，肝胃不和证79例，肝郁化热证29例，心脾两虚证130例。

3 讨论

中医证候是中医学特有的诊断概念，中医证候类别的形成是对疾病人群中1组相关症状长期的观察分辨并依据中医理论由人脑思维构建的，每个证候都相对稳定地对应着1组症状。中医证候的分类、组成和演变中包含着多元模糊的非线性数学思想，将数理统计引入证候的规范化研究不但可行，而且是科学的［4～8］。聚类分析是从自然类别中无督导地对资料进行探索性分类分析的一种多元统计方法，运用其对临床流行病学获取的症状资料进行自然分类，获取证候与症状之间的客观判别依据，可为症状与相关证候建立基于统计学的证候关联。聚类分析作为挖掘海量信息的有效工具，用于中医证候在分类状况不清楚的条件下进行探索性分类是行之有效的方法，并已取得较好效果［9 ～ 11］因子分析方法则可以找出少数几个变量(或因子)来综合反映全部变量(或因子)的大部分信息，达到降维和消除多重共线性的问题，两者结合应用能更好地挖掘大量模糊信息中潜在的中医证候规律［12～14］。

表1 “思伤脾”常见症状积分及症状与“思伤脾”的相关性

表2 聚类症状群因子分析

本研究结果初步表明，大学生期末应考期间“思伤脾”状态发生率较高为33.0%，与前期的临床观察基本相一致，且临床症状多样，值得我们重视。经过对其临床症状的常见程度和相关性统计，结果显示“思伤脾”状态38个常见症状是:注意力不集中、多梦、记忆力减退、疲倦乏力、嗜睡、食后困顿、少气懒言、烦躁易怒、畏寒肢冷、肢体困重、精神抑郁、食后腹胀、失眠、大便不畅、头晕、善太息、口干喝、咽干、脘腹胀闷、嘈杂、嗳气、大便干结、肠鸣、心慌、咽喉不利、食欲减退、大便稀溏、稍食即饱、口淡乏味、口腻、脘腹疼痛、胸胁胀闷、反酸、呃逆、少腹胀痛、恶心、口苦、胁肋胀闷。从上述症状分析可知，其病变主要涉及肝疏泄、脾运化、胃气受纳与降和、大肠传导和心主神等功能异常。

在上述基础上，对38个常见症状再进行指标系统聚类分析，并对聚类分析结果中每一类分别进行因子分析，初步探索了“思伤脾”状态中医证候分布特征和主要辨证依据。结果表明，318例“思伤脾”状态者表现主要可分为肝脾不和、肝胃不和、肝郁化热和心脾两虚4个证型。肝脾不和证主要辨证依据为:胸胁胀闷、少腹胀痛、脘腹疼痛、大便干结、大便不畅、畏寒肢冷、肠鸣、食后腹胀、精神抑郁等，主要包括肝气不畅、大肠传导异常、脾运失常和情志不畅4方面的表现;肝胃不和证主要辨证依据为反酸、恶心、脘腹胀闷、呃逆、稍食即饱、胸胁胀闷、嗳气、善太息，主要包括肝气不畅与胃气上逆两方面症状;肝郁化热证主要辨证依据咽干、口干渴、咽喉不利、口苦、嘈杂、失眠、烦躁易怒、头晕，主要包括肝火亢盛扰心犯胃、口咽不适两方面症状;心脾两虚证主要辨证依据为注意力不集中、记忆力减退、心慌、疲倦乏力、少气懒言、肢体困重、食后困顿、嗜睡、口淡乏味、口腻、大便稀溏、多梦、食欲减退，主要包括心神失养、脾虚失运、湿困脾胃3个方面症状。

据上述证候辨证要点并结合舌苔脉象，对318例“思伤脾”状态者的中医证候分类进行分析。结果显示，肝脾不和证80例，肝胃不和证79例，肝郁化热证29例，心脾两虚证130例，提示肝脾不和证与肝胃不和证占50%，这与“思伤脾”主要表现为“思则气结”的病机相吻合。脾胃属于中焦，是机体气机升降的枢纽，气机不畅、升降失调、疏泄失职，初则致肝脾胃功能紊乱，出现脾胃病症，久则致心肺肾等脏全身功能失调和全身性病症［15］。

本研究虽初步提取了“思伤脾”状态4个基本中医证型及其辨证要点，但由于病例尚不多，调查资料局限于青年大学生，结论可能不全面、欠准确，今后我们将扩大范围，纳入人群年龄和职业更广泛，更应考虑基础疾病因素等方面，更全面准确地探讨“思伤脾”状态的中医证候特征及病变机制。

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