保乳术不同切口的疗效及对患者美容效果的影响

陈洲熙

（株洲市一医院乳腺外科，湖南 株洲 412012）

随着人们对生存质量的日益重视，女性乳腺癌患者不仅要求疾病得到治疗，还希望尽可能保存乳房外形。早期乳腺癌保乳术在国内已经被越来越多的人所认可，保乳的治疗效果与改良根治术相当，术后并发症少，手术创伤轻，术后乳房外观美容效果满意。我们对符合保乳条件并有保乳意愿的乳腺癌患者进行保乳术，观察不同切口对预后和美容效果的影响，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2007年6月至2011年5月期间，我们共对55例早期乳腺癌的女性患者施行了保乳手术分组观察。根据随机原则，将55例早期乳腺癌的女性患者随机分为A、B两组，A组行以乳头为圆心的弧行切口；B组行放射状切口。其中A组28例，年龄（41.6±7.2）岁；肿瘤大小为（2.3±l.6）cm；病期为Ⅰ期18例，Ⅱ期10；右侧15例，左侧13例。B组27例，年龄（42.3±6.4）岁；肿瘤大小为（2.4±l.8）cm；病期为Ⅰ期16例，Ⅱ期11；右侧14例，左侧13例。两组患者的年龄、肿块大小、病期、左右部位比较均齐同可比。保乳术指征如下：①肿块直径≤3cm，且距乳头3cm以上，单个肿瘤；②术前无扪及腋淋巴结肿大；③术中冰冻切片证实肿块四周切缘阴性。

1.2 手术方法

乳腺肿瘤的切除均采用肿块扩大切除或乳腺象限切除的方法，即将肿瘤连同周围2cm以上乳腺组织或乳腺1/4象限切除。所有病例均同时行腋窝淋巴结清扫术，常规清扫腋窝Lever I、Ⅱ淋巴结，清扫过程中如发现Lever Ⅱ有肉眼可疑转移淋巴结，则加LeverⅢ淋巴结清扫。切口位置根据组别制定设计方案而定。腋淋巴结清扫手术切口采用腋窝横弧形切口，后缘不越过腋后线，前端至胸大肌外缘。

1.2.1 手术切口设计

一般情况下，切口的两边距肿物各2～3cm左右，切除肿物表面的乳房皮肤；如肿物很小，位置很深，则不切除乳房的皮肤，或切除的乳房皮肤范围较小。乳房的切口设计：在肿瘤的皮肤表面切口，A组取以乳头为圆心的弧行切口，B组取放射状切口。

1.2.2 术后辅助放化疗

化疗：患者术后均予6个周期的CAF方案化疗。所有患者均在术后1周左右开始化疗，第6周期化疗结束2周后开始放疗。激素受体阳性者根据绝经前、后的不同予服他莫昔芬或来曲唑治疗，连用5年。放疗：术后对乳腺区行根治性放疗，采用内切和外切野，全乳剂量为50Gy/5周，后缩野对瘤床补量10Gy。术后放疗应尽早开始。

1.3 观察指标

1.3.1 患者术后生存质量评定

乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）中文版[1]，量表有5个维度36项，包括生理状况7项，社会/家庭状况7项，情感状况6项，功能状况7项，附加关注9项。每项有一点也不、有一点、有些、相当、非常5个级别可供选择，正向项目直接计0～4分，逆向项目反向计分，评分越高表示生存质量越好。

1.3.2 术后美容效果评价

乳房美容效果评估参照文献[2]：①优良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳大致对称，双乳头水平差距＞2cm且≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形或较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.3.3 局部复发，远处转移及生存率

1.4 随访

全部患者均获定期随访，每年对随访者进行双乳钼靶、B超和胸片检查。

1.5 统计学处理

所有资料均使用SPSS16.0统计软件进行处理分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后生存质量的情况

两组经治疗后生存质量比较中，生理状况，功能状况和附加状况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。A组与B组的比较中，社会/家庭状况比较差异有统计学意义（t=2.0900，P=0.0414＜0.05），情感状况比较差异有统计学意义（t=2.1446，P=0.0366＜0.05），A组均优于B组。见表1。

表1 两组治疗后生存质量情况的比较（±s，分）

表1 两组治疗后生存质量情况的比较（±s，分）

注：与B组比较*P＜0.05

组别 例数 生理状况 社会/家庭状况 情感状况 功能状况 附加状况A组 28 17.5±4.3 19.4±5.4* 15.9±3.9*13.4±5.7 23.5±5.0 B组 27 16.9±5.2 16.3±5.6 13.7±3.7 13.5±5.4 23.9±4.9

2.2 两组患者治疗后美容效果的情况

两组经治疗后美容效果比较差异有统计学意义（z=4.1870，P=0.0407＜0.05），A组的美容效果优于B组。见表2。

表2 两组治疗后美容效果情况比较（n，例）

2.3 两组患者局部复发，远处转移及生存率的情况

A、B两组治疗后随访五年，局部复发例数分别是2例、3例；远处转移例数均是1例；五年生存率分别是92.9%，88.9%。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

目前保乳手术已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式。随着疾病谱的改变、健康观念的更新及医学模式的转变，人们日益认识到在追求延长寿命的同时，更重视生活质量的提高。临床实验结果表明，早期乳腺癌患者接受保乳手术与接受传统根治术相比，无论是复发率还是生存率差异无显著性[3]。对乳腺癌治疗不仅致力于提高乳腺癌患者的生存率，还要重视术后的整复效果。

表3 两组患者复发、转移、生存率比较（n，例）

采取保乳手术患者，对于切口的设计不同影响美容效果造成女性形体明显缺陷，影响作为女性的第二性征器官的象征，严重损害患者的身心健康[4]。这主要与乳腺是一个特殊的人体器官有关，除乳房的基本生物学功能外乳房还有一个重要的心理社会功能，即乳腺是女性气质的象征，属于女性的重要第二性征或女性美的必备条件。保乳手术的目的在于行乳腺癌切除的同时保留乳房外形，因此，设计一个能达到这两个目的比较合适的切口至关重要[5,6]。保乳手术切口的设计应同时兼顾手术的解剖方便和保留乳房的形态接近正常的效果，切口的设计应充分考虑到乳腺肿物所在位置和乳房的不同形态，同时也应有利于腋窝淋巴结的彻底清扫。

本研究提示，采取以乳头为圆心的弧形切口的保乳手术治疗后乳房的美容效果要比采取放射状切口的好，患者的局部复发率、远处转移率和生存率均无差异，而且弧形切口可以提高患者生存质量中的社会/家庭状况和情感状况的得分。

[1]万崇华,张冬梅,汤学良,等.乳腺癌患者生命质量测定量表FACT-B中文版介绍[J].中国肿瘤,2002,11(6):318-320.

[2]张保宁.早期乳腺癌保乳手术的相关问题[J].中国肿瘤,2007,16(10):758-760.

[3]Veronesi U,Caseinelli N,Mariani L,et a1.Twenty-year follow-up of arandomized study comparing breast conserving surgery withradical mas-teetomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16): 1227-1232.

[4]闵军霞.癌症患者心理反应调查分析及相差性研究[J].中华护理学杂志,1999,34(3):180-182.

[5]王先明,何劲松,郭良峰,等.人性化美容切口在乳房手术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2003,7(6):409-412.

[6]张保宁,张涛,胡伟国,等.乳腺癌保乳治疗的临床研究体会[J].肿瘤学杂志,2002,8(6):311-314.