腹膜透析患者干预血压、钙磷代谢及甲状旁腺功能亢进对左心室重量影响的临床观察

栗 萍 陈孟华

福建医科大学附属闽东医院肾脏内科，福建宁德 355000

腹膜透析患者干预血压、钙磷代谢及甲状旁腺功能亢进对左心室重量影响的临床观察

栗 萍 陈孟华▲

福建医科大学附属闽东医院肾脏内科，福建宁德 355000

目的 探讨腹膜透析患者临床干预血压、钙磷代谢及甲状旁腺功能亢进对左心室重量的影响。 方法 （1）选取宁夏医科大学附属医院终末期肾病腹膜透析治疗6个月以上的患者37例，分别测定腹膜透析治疗前后血压、血钙、血磷、甲状旁腺激素、身高、体重以及左室重量及左室重量指数，进行统计学分析。（2）以治疗后血钙﹥8.8 mg/dL、血磷<4.6 mg/dL、iPTH 70～300 pg/d为治疗有效，进行统计学分析。 结果 37例患者平均动脉压、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素、左室重量及左室重量指数治疗前后差异均有统计学意义。 结论 积极控制血压、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺激素亢进等，可降低终末期腹膜透析患者心血管疾病的发生率及死亡率。

腹膜透析；左心室重量；甲状旁腺激素亢进；钙磷代谢

持续不卧床腹膜透析 （continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）已成为终末期肾病有效替代疗法之一，美国数据显示，终末期肾病患者透析开始前3年腹膜透析生存率高于血液透析。终末期肾病患者普遍存在贫血、高血压、容量负荷过重、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、高钾血症等并发症，严重影响患者的生活质量，并增加心血管疾病的发生率和死亡率，尤其高血压、容量负荷过重、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进直接或间接影响患者心血管系统功能，降低患者的生活质量。因此，探讨降低腹膜透析患者心血管疾病发生率及死亡率成为目前研究热点。本文旨在探讨持续不卧床腹膜透析患者临床积极控制血压、纠正钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进对左心室重量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月～2009年12月在宁夏医科大学附属医院肾脏内科行腹膜透析治疗6个月～3年的终末期肾病患者 37 例，透析龄（11.57±7.84）个月；均符合以下条件：（1）慢性肾脏病（CKD5期）患者；（2）所有患者均进行持续性非卧床腹膜透析，均使用Baxter公司生产的PD-2双联系统腹膜透析液，每日交换腹透液6 000～8 000 mL；控制血压：包括严格控制水盐摄入量及口服降压药物治疗（盐酸贝那普利 10 mg Qd；盐酸特拉唑嗪片 4 mg Qn；酒石酸美托洛尔片 25 mg Bid；苯磺酸氨氯地平片5 mg Bid），血压控制在140/90 mm Hg以下；纠正钙磷代谢紊乱：口服碳酸钙片0.6 g Tid，血钙控制在 8.4～10.8 mg/dL，血磷控制在 2.5～5.9 mg/dL；纠正甲状旁腺功能亢进：根据患者iPTH水平口服骨化三醇胶囊（iPTH 300～500 pg/mL 每次 1.0 μg，2 次/周；iPTH 500～1 000 pg/mL每次 2 μg，2 次/周；iPTH>1 000 pg/mL 每次 4 μg，2 次/周），iPTH维持在70～300 pg/mL；（3）所有检测指标均为腹膜透析治疗前以及治疗6个月～3年内收集；剔除近期内急性感染、手术、创伤的腹膜透析患者。

1.2 观察项目及研究方法

1.2.1 所有入选患者常规测腹膜透析前以及治疗后身高、体重、血压，次晨空腹采血检测（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（iPTH）；并于本院超声心动图室行超声心动图检查标准左室长轴切面测舒张末期室间隔厚度 （LVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室内径（LVD）。

1.2.2 左室重量（LVW）及左室重量指数（LVWI）的计算根据Devereux 校 正 公 式[1]：

1.2.3 入选患者以治疗后血钙﹥8.8 mg/dL、血磷<4.6 mg/dL、iPTH 70～300 pg/d为治疗有效。

1.3 统计方法

2 结果

患者平均动脉压、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素水平、左室重量及重量指数治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05），结果见表 1。

表1 37例患者治疗前后情况分析（±s）

表1 37例患者治疗前后情况分析（±s）

注：MBP=平均动脉压，Ca=血钙，P=血磷，Ca×P=钙磷乘积，iPTH=甲状旁腺激素，LVW=左室重量，LVWI=左室重量指数

观察指标 治疗前 治疗后 t值 P值MBP（mm Hg）Ca（mg/dL）P（mg/dL）Ca×P （mg2/dL2）iPTH （pg/d）LVW（g）LVMI（g/m2）173.33±27.84 8.01±1.63 6.27±2.02 48.80±13.93 371.24±344.62 196.11±73.23 118.65±39.93 154.97±30.33 9.31±1.26 4.42±1.71 40.97±15.99 213.47±206.16 175.98±54.75 106.59±27.82 3.749-4.277 4.296 2.257 3.246 2.316 2.217 0.001 0.000 0.000 0.030 0.003 0.026 0.033

3 讨论

近年来，随着腹膜透析治疗及操作规范化、护理质量以及生活水平的不断提高，维持性透析患者并发症发生率有所降低，提高腹膜透析患者的生活质量及生存率越来越得到重视，与普通人群相比透析患者死亡率仍然很高，其中心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）已成为导致腹膜透析患者死亡最为常见的因素，有研究表明终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者死于 CVD 者为 35%～50%[2]。持续不卧床腹膜透析 （continuous ambulatory peritoned dialysis，CAPD）患者普遍存在高血压、容量负荷过重、高磷低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症状态等危险因素，其中高血压、容量负荷过重可引起左心室肥大 （left ventricular hypertrophy，LVH）以及慢性心功能不全急性加重等；而高磷低钙血症、继发性甲状旁腺激素亢进，尤其是高磷血症可导致转移性钙化，钙化可发生在心脏瓣膜、冠状动脉、外周血管等，引起慢性缺血性心脏病、心律失常、动脉粥样硬化性外周血管病等，进一步加重左心室肥厚。有研究[3]显示，血管平滑肌细胞表型的改变在血管钙化过程中起着及其关键的作用，血管平滑肌细胞可在高血磷等刺激下导致血中磷离子向细胞内的转运，进一步促进细胞的凋亡，凋亡小体形成钙化结晶从而促进成骨反应，诱导成骨细胞特异蛋白质转化为成骨细胞样细胞，通过抑制血管钙化抑制因子表达，打破钙化激活和钙化抑制之间的平衡，促进细胞最终钙化[4]。Raggi P等[5]的研究也证明，长期透析和血磷浓度升高是冠状动脉血管钙化的独立危险因素，其中，血磷浓度升高对冠状动脉血管钙化影响更大，血磷浓度每增加1 mg/dL对冠状动脉造成的危害相当于增加2.5年的透析时间。谢红浪[6]的研究证实，iPTH能诱导心肌细胞上转化生长因子β（TGF-β）的基因转录，可引起心肌肥大，导致LVW增加。本研究对37例终末期肾病CAPD患者腹膜透析治疗前后平均动脉压、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素、左室重量及左室重量指数进行统计分析，结果显示各指标在治疗前后均有统计学意义，其中LVW（196.11±73.23） g vs （175.98±54.75） g 及LVWI（118.64±39.93） g/m2vs（106.59±27.82）g/m2，治疗后较治疗前减低，表明患者在治疗期间积极采取控制血压、调整钙磷代谢紊乱、纠正甲状旁腺功能亢进等治疗后，左室肥大有所改善，降低CVD发生率及死亡率。Simone G等[7]的研究也表明随LVW的下降，心血管事件的发生率降低，LVW增加者心血管事件发生率升高。CVD已成为终末期肾病腹膜透析患者死亡的最主要危险因素，要高度重视，积极干预高血压、高磷低钙血症以及继发性甲状旁腺功能亢进等引起以及加重CVD的因素，降低腹膜透析患者心血管事件发生率及病死率，对提高患者生活质量、生存率、社会回归率有重要意义。

[1]O′rourke RA.Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on recommendation for standardization of measurements from M-mode echocardiograms[J].Circulation，1984，69：854A.

[2]Prichard S.Major and minor risk factors for cardiovascular disease in peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int，2000，20（2）：S154-9.

[3]张训.血液透析患者血管钙化的防治[J].中国血液净化，2007，6（5）：233-234.

[4]王英，王梅.高钙、高磷诱导的大鼠血管平滑肌细胞钙化过程中骨桥蛋白表达的动态变化[J].中国血液净化，2007，6（5）：267-271.

[5]Raggi P，Boulay A，Chadan taber S，et al.Cardiac calcification in adult hemodialysis patients.A link between end-stage renal disease and cardiovascular disease[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（4）：695-701P.

[6]谢红浪.血液透析患者的临床监护[J].肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8（3）：250-253

[7]Simone G，Verdecchia P，Pede S，et al.Prognosis of inappropriate left ventricular mass in hypertension：the MAVI study[J].Hypertension，2002，40（4）：470-476.

Clinical observation of effect of blood pressure,calcium-phosphorus and hyperparathyroidism intervention on left ventricular weight in patients with peritoneal dialysis

LI Ping CHEN Menghua▲
Department of Nephrology,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde 355000,China

Objective To investigate the effect of blood pressure,calcium-phosphorus and hyperparathyroidism intervention on left ventricular weight in patients with peritoneal dialysis.Methods(1)Thrity-seven cases of patients with end-stage renal disease treated with peritoneal dialysis for at least six months in affiliated hospital of Ningxia medical university were selected.Indicators of blood pressure,serum calcium,serum phosphate concentration,parathyroid hormone,height,weight,left ventricular weight and left ventricular weight index were detected before and after peritoneal dialysis treatment,then the results were analyzed statistically.(2)The treatment effective standard was serum calcium concentration>8.8 mg/dL,serum phosphate concentration<4.6 mg/dL,iPTH 70-300 pg/d after treatment,then the statistical analysis was conducted.Results There were significant differences in mean arterial pressure,serum calcium concentration,serum phosphate concentration,calcium-phosphorus product,parathyroid hormone,left ventricular weight and left ventricular weight index between before and after treatment.Conclusion Positively controlling blood pressure,calcium phosphate metabolic disorder and parathyroid hormone hyperthyroidism can reduce incidence and mortality of cardiovascular disease in end-stage peritoneal dialysis patients.

Peritoneal dialysis;Left ventricle weight;Hyperparathyroidism;Calcium-phosphorus

R582+.1

A

1674-4721（2012）11（c）-0056-02

栗萍，女，福建医科大学附属闽东医院肾内科医师。

▲通讯作者

2012-10-08 本文编辑：林利利）