肺静脉隔离术治疗慢性房颤的疗效观察

郭志鹏 靖文斌 陈铁男 王正清 闫英群

心房颤动（房颤）是心脏瓣膜疾病患者中常见的心律失常。术前为房颤心律的患者在接受瓣膜手术后有75%仍为房颤。抗心律失常药物以及内科介入治疗对于保持窦性心律及减少潜在的生命威胁效果均不佳。而术后转复为窦性心律可以恢复房、室的正常收缩功能，减少左房血栓的发生，改善患者心悸、呼吸困难、易疲劳等自觉症状，因而在施行二尖瓣手术的同时治疗房颤具有重要意义。对于因其他心脏疾病合并慢性房颤需接受手术治疗的患者，如能在术中同时治疗房颤，也可以有效地改善患者生活质量，并具有一定的经济意义。本院自2005年11月—2010年5月，为32例患者在进行心脏手术的同时，行肺静脉隔离术及左心房减容术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例中男13例，女19例。其中单纯风湿性心脏病患者29例（90.6%），单纯冠心病1例（3.1%），风心病合并冠心病2例（6.3%）。合并胆石症2例（6.3%），下肢栓塞2例（6.3%），肺气肿1例（3.1%），风湿性关节炎1例（3.1%）。房颤病史36（6，120）个月，其中1例为阵发性房颤。适应证：18～75岁，持续性房颤1年以上经内科治疗无效；至少有1次血栓栓塞病史；房颤合并其他心脏疾病，需同期进行心脏手术的。经伦理委员会审核通过后自愿加入的患者，研究过程中患者有权随时退出。排除标准：单纯慢性房颤而无其他心脏疾病的患者；左室射血分数低于0.20；二次手术；心包粘连；恶性肿瘤；严重慢性阻塞性肺病；肾功能不全需要透析治疗；内分泌功能紊乱，如嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，未经治疗的甲状腺功能减低；滥用药物和酗酒；精神异常；孕妇，哺乳期妇女；不同意手术者。

1.2 手术方式 肺静脉隔离手术操作技术：胸骨正中切口，上腔静脉直角插管，常规建立体外循环。充分游离上腔静脉及左房顶，常规阻断上、下腔静脉及主动脉，心肌保护，于上腔静脉汇入右房口上1～2 cm横断上腔静脉，平行房间沟作左房切口并环形延伸至4个肺静脉口外侧。二尖瓣病变患者可通过此切口行二尖瓣置换术，瓣膜处理完后，使环形切口汇合将肺静脉口完全从左房后壁切下，注意避免损伤冠状动脉、冠状静脉窦，切除左心耳并在心耳根部缝闭。用4-0缝线连续缝合，将肺静脉口重新缝回左房后壁，5-0缝线将上腔静脉与右房重新缝合，处理心脏瓣膜病或其他心脏疾病，缝合心脏切口，术闭置右心室心外膜临时起搏导线或房、室顺序起搏导线。常规脱机，关胸。左房减容技术：对于左心房明显增大的患者[左房直径（LA-Ds）>65 mm]，经上述环形切口，将左心房进行环形切除，以张力适当，不影响肺静脉口与左房后壁重新吻合为宜。余操作同上。

1.3 监测指标 主动脉阻断时间、体外循环时间、心脏自动复跳情况、心脏复跳后节律类型、临时起搏器应用情况、术后呼吸机带机时间、并发症发生情况、出院时心功能分级等，统计患者ICU居留时间、术后住院时间等指标。远期随访内容包括：心功能分级、心脏节律、房颤复发情况、是否安装永久起搏器等。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0进行数据统计学分析。正态分布的数据以均值±标准差（±s）表示，同一指标术前、术后的变化采用配对样本t检验；非正态分布数据以M（P25，P75）表示，计数资料以例（%）表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均为择期手术。采用单瓣置换术（及瓣膜成形术）26例（81.3%），单纯冠脉搭桥术1例（3.1%），双瓣置换术（及瓣膜成形术）4例（12.5%），双瓣置换术（及瓣膜成形术）+冠脉搭桥术1例（3.1%）。使用机械瓣28例（87.5%），生物瓣3例（9.4%）。6例（18.8%）术中同时行左心房减容术，12例（37.5%）合并心房血栓的患者术中行心房血栓清除术。主动脉阻断时间（89.30±32.53）min，体外循环时间（136.86±35.97）min。28例（87.5%）为术后心脏自动复跳，余4例经除颤后复跳。复跳后窦性节律27例（84.4%），结性心律5例（15.6%）。5例（15.6%）因心率偏慢在术后应用临时起搏器，无术后安装主动脉球囊反搏、永久起搏器者。

2.2 治疗结果 1例（3.1%）患者因创面渗血行二次开胸探查止血。所有患者术后均顺利脱离呼吸机，无长期居留ICU、气管切开病例。术后当天、第3天、第9天，共有4例出现房颤复发。8例（25.0%）因房颤或窦性心动过速经静脉或口服胺碘酮。术后复查心电图，窦性节律28例（87.5%），结性节律1例（3.1%），房颤节律3例（9.4%）。所有患者均康复出院，术后住院（13.56±5.52）d。术后心功能分级（NYHA）得以改善、LA-Ds减小，左室射血分数（LVEF）在术后相比术前无显著变化，见表1。

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者术前、术后心脏功能比较（n=32，±s）

Table 1 Comparison of cardiac function before and after operation in 32 patients表1 32例患者术前、术后心脏功能比较（n=32，±s）

*P<0.05，**P<0.01

t 2.470*7.152**1.464

2.3 术后随访 出院后共有26例患者接受随访，随访时间16（10，47）个月，失访率18.8%（6/32）。19例（73.1%）仍维持窦性节律，7例（26.9%）为房颤，其中有1例（3.8%）为阵发房颤、1例（3.8%）于术后3个月死于心功能衰竭（房颤节律），1例患肺癌。

3 讨论

中国的流行病学调查显示大于35岁的男性和女性房颤患病率分别为0.74%和0.72%[1]。理想的治疗房颤的手术方法应满足以下5个要求：（1）消除房颤。（2）保持窦性节律。（3）重建和（或）保持房室同步性。（4）保持心房传输功能。（5）减少或消除因双心房内淤血而形成血栓的风险。由Cox提出的迷宫Ⅲ型手术是治疗难治性房颤的安全、有效的手术技术。但手术操作复杂，体外循环时间延长，术中失血较多，并有损伤冠状动脉、增加术后起搏器应用比例的风险，增加了围术期并发症发生的概率，因此限制了其在临床上的应用。为此人们提出了多种在迷宫Ⅲ型手术基础上的改进方法，主要可分为两类：（1）用能量消融心房壁代替传统的切开-缝合。（2）简化传统的外科切口-缝合术式。对于后者，早在1998年即有学者报道通过肺静脉隔离术治疗房颤[2]，该术式适用于治疗起源于左心房的房颤。与迷宫手术不同的是，肺静脉隔离术在左心耳根部至肺静脉口环形切口间无切口；无需冷冻、射频消融；右房及房间隔上无切口，简化了手术。本研究中术前术后的心脏功能和左房直径均有改善，LVEF无显著变化。Albrecht等[3]进行了一项随机研究，对进行外科肺静脉隔离术和迷宫手术的患者分别随访（39.18±19.3）个月和（31.35±23.4）个月，结果表明，两种术式在恢复窦性心律和治疗二尖瓣疾病伴发的持续性房颤方面有类似的疗效。本研究中，出院后共有26例患者接受随访，随访时间16（10，47）个月，失访率18.8%。19例仍维持窦性节律，7例为房颤，维持窦性节律的比例仍较高，说明外科肺静脉隔离术可有效治疗慢性房颤。

由于引起房颤患者发生卒中的栓子60%～90%来源于左心耳[4]，所以，切除或结扎左心耳是外科治疗房颤的关键步骤。这也部分地解释了迷宫术后患者卒中风险显著降低的原因[5]。因此，肺静脉隔离术虽大大简化了迷宫手术的操作，但并未省略切除左心耳的操作。

在手术指征方面，以往的研究仅在二尖瓣手术的同时施行肺静脉隔离术。本研究扩大了肺静脉隔离术的手术指征，认为凡是需要进行开胸手术的患者，如合并慢性房颤，均可在术中一并治疗。32例患者中有1例为冠心病合并慢性房颤，术后心脏节律恢复窦性，效果满意。由于二尖瓣疾患造成的左心房扩大会导致心肌细胞传导速度和不应期出现不一致，可能导致房颤复发和血栓形成，在左心房较大的患者还可沿左心房切口做环形切除，以减少左房容积，减少房颤复发的概率。

外科实施肺静脉隔离术应用于慢性房颤的治疗，手术操作技术更为简单，无需射频或冰冻消融，心房肌及窦房结动脉损伤机会减少，减少了术中术后并发症的发生，可减少患者经济负担。无论从技术上还是经济上比较，都更加便于推广。

[1]Zhang S.Atrial fibrillation in mainland China:epidemiology and current management[J].Heart 2009,95（13）:1052-1055.

[2]Sankar NM,Farnsworth AE.Left atrial reduction for chronic atrial fi⁃brillation associated with mitral valve disease[J].Ann Thorac Surg,1998,66(1):254-256.

[3]Albrecht A,Kalil RA,Schuch L,etal.Randomized study of surgical isolation of the pulmonary veinsfor correction of permanent atrial fi⁃brillation associated with mitral valve disease[J].J Thorac Cardio⁃vasc Surg,2009,138(2):454-459.

[4]Ohara K,Hirai T,Fukuda N,etal.Relation of left atrial blood stasis toclinical risk factorsin atrial fibrillation[J].Int JCardiol,2009,132(2):210-215.

[5]Saltman AE,Gillinov AM.Surgical Approaches for atrial fibrillation[J].Cardiol Clin,2009,27(1):179-188.