再发心肌梗死的临床特点及其对一年预后的影响

王 林 孙根义 Seung-Woon Rha

心肌梗死（MI）作为威胁人类健康的重要疾病已受到普遍重视，随着冠心病的治疗进入到“介入治疗”时代，其病死率有所下降[1]，但存活的患者仍面临着再发MI及其他严重心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的风险[2-3]。目前对于再发MI的临床特点及其对预后的影响仍缺乏深入了解，本文对以上问题进行研究，以期提高MI的二级预防水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象来自韩国急性心肌梗死注册研究（Korea Acute Myocardial Infarction Registry，KAMIR）[4-6]，为一项前瞻性、开放、多中心、在线注册的观察性临床研究，入选韩国2005年11月—2008年4月的10 384例急性MI患者，根据病史分为初次MI组（n=9 450）和再发MI组（n=934）。

1.2 方法 记录年龄、性别、心血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史等）、合并症、入院时生命体征、体质量指数（BMI）、心功能（KILLIP’s分级）、血常规、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能等，心脏超声检查记录左室射血分数（LVEF）。收集基础用药及入院后治疗情况。记录患者通过门诊或电话随访的术后12个月时MACE的发生情况。入选标准：（1）患者有特征性心脏症状。（2）心脏损伤标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）水平升高。（3）心电图特征性改变。以上3项中具备2项或以上即为急性心肌梗死；ST段抬高心肌梗死心电图定义为新出现的≥2个相邻导联上的ST段升高>0.2 mV（V1～V3导联）或>0.1 mV（其他导联）[4-7]。

1.3 研究终点及相关定义 MACE包括心源的死亡、再次MI和靶血管再次血管重建等；靶血管再次血管重建定义为靶血管因再狭窄或血栓等原因再次接受血管重建治疗，包括经皮冠脉介入治疗（PCI）和外科冠脉旁路移植术（CABG）[4-6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，2组均数比较采用独立样本t检验；率的比较用χ2检验（当理论频数小于1时采用确切概率法）。多因素分析采用COX回归分析方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

Table 1 Baseline characteristicsin two groups of patients表1 2组患者临床基线资料特点

2 结果

2.1 2组患者临床基线资料比较 见表1，再发MI组年龄偏大，男性所占比例较高，入院前吸烟者比例低，而戒烟者比例较高；具备心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常史）者所占比例高，同时合并外周动脉疾病和脑血管疾病者居多，曾接受过再血管化治疗（如PCI或CABG）者比例高，入院前接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类者比例较高。与初次MI组相比，再发MI组发生前壁梗死者较少，而发生后壁梗死者较多；非ST段抬高再发MI组较多（P<0.05）；再发MI组入院时心功能较差，左室射血分数（LVEF）低，KILLIP’sⅢ～Ⅳ级者比例高；空腹血糖水平高于初次MI组（P<0.05），但总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和心脏损伤标志物[总肌酸激酶（CK）、CK同工酶（CK-MB）与肌钙蛋白]峰值水平却低于初次MI组（均P<0.05）。

2.2 入院后主要诊治情况 2组患者入院后均接受阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物治疗。再发MI组冠脉病变的血管数较多，梗死相关动脉位于前降支者较少，而位于回旋支者较多，采取保守药物治疗者较多，而接受介入诊治者较少（接受冠脉造影检查者仅81.80%，直接PCI者仅占75.37%），进而氯吡格雷的使用比例低于初次MI组。2组在冠脉病变类型及溶栓疗效方面差异无统计学意义，见表2。

2.3 2组患者介入诊治情况 再发MI组能够置入支架的患者比例较低，2组术后血流TIMI分级差异有统计学意义，再发MI组较少应用药物洗脱支架，所采用的支架直径较小，但2组支架长度差异无统计学意义，见表3。

Table 3 Characteristics of interventional therapy in two groups of patients表3 2组患者介入诊治特点

Table2 Clinical characteristics and treatment on admission in two groups of patients表2 2组患者入院后主要诊治及特点 例（%）

2.4 2组患者随访结果 1年内的MACE发生情况，见表4。再发MI组1年内总体MACE发生率明显高于初次MI组，全因死亡和心源性死亡比例均高于初次MI组（均P<0.01）。再发MI组1年内再次发生MI比例高于初次MI组，且在前次MI基础上，当再次发生MI时非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）所占比例较大，进而再发MI组接受CABG治疗比例较高，但非靶病变的靶血管重建比例较低。进一步COX回归分析显示，与初次MI组相比，再发MI组发生心血管不良事件OR值为1.481（95%CI 1.222～1.796，P<0.05），校正年龄、性别、KILLIP’s分级、糖尿病、PCI成功等因素后，OR值为1.409（95%CI 1.114～1.782，P<0.05）。

Table4 Clinical outcomesat 12-month between two groups表4 2组患者1年内主要临床终点事件发生情况

3 讨论

再发MI患者的病死率高、预后更差已成为共识[2，8]，但随着MI的治疗进入到药物洗脱支架（DES）时代，此类患者的临床特点及其预后影响的程度仍不能明确。从本研究结果可见，再发MI患者年龄偏大、心血管疾病危险因素较多、合并脑血管疾病和外周动脉疾病较多。因受到前一次MI的影响，心功能相对更差，且NSTEMI患者较多，冠脉病变相对复杂，适合再血管化治疗者相对较少（表1，2），这些因素均不利于患者的预后，与Motivala等[2]研究结果一致。同时，与初次MI组相比，再发MI者男性所占比例较多（表1），与相关研究结果[9]一致。有学者认为，女性患者初次发生STEMI时年龄较大、存在合并症者居多，接受直接PCI治疗后，发生住院期间死亡、造影剂引起的肾病以及血管并发症等情况的危险明显增加[10]。据此推测，上述原因可能导致再发MI者中女性相对较少。

但是，此类患者再次MI时的心脏损伤标志物（心肌酶与肌钙蛋白）的峰值水平相对较低，推测可能与存活心肌相对较少有关，但由于心脏损伤标志物的峰值水平还可能受到血管病变部位、再灌注治疗的方式和再通时间等因素的影响，确切原因仍需要进一步探讨；再发MI患者TC、HDL-C、LDL-C水平相对较低则可能与此类患者中更多的人服用他汀类调脂药物有关。吸烟状态对于MI预后的影响仍存在着争议[11-13]。本研究显示，再发MI者中戒烟者比例较高，与Rasoul等[9]的研究结果一致，推测可能与前次MI后接受健康宣教戒烟者较多有关。

本研究显示，再发MI患者采取保守药物治疗者较多，而接受介入诊治者较少（接受冠脉造影检查者仅81.80%，直接PCI者占75.37%），冠脉造影显示，再发MI患者梗死相关动脉位于前降支的较少而位于回旋支的较多（表2），与其发生前壁梗死者较少（表1）的情况一致。再发MI患者病变血管数多，但患者接受介入诊治的比例较低，且再次MI者能够置入支架的比例仍较低（表3），术后血流TIMI3级者比例低于初次MI者，且较少应用DES，此外所采用的支架直径也较小（表3），提示靶血管直径偏小，因此再次MI患者再血管化治疗不充分，同时结合“基础”心脏功能受损、合并症复杂等因素，尽管此前已应用心血管药物治疗，但预后与首次MI相比仍较差[2]。本研究应用COX回归分析显示，再发MI可能为总体MACE的独立预测因素。对于MI后患者的二级预防工作更显重要，仍有待于进一步加强[14]。本研究局限性在于没有记录前次MI至再次MI的时间，无法明确该因素对临床预后的影响。且2组患者数量相差较大，可能会对结果产生影响。

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