辨证施护对缺血性中风急性期病人情感障碍的影响1）

中风是危害老年人身心健康的主要疾病，会导致病人运动、语言、吞咽、情感等功能发生障碍[1]。中风后情感障碍发病率为40%～50%，最高可达70%以上。情感障碍以焦虑症和抑郁症最常见，其发病率分别为38.4%和48.8%，约32.5%的病人同时伴有焦虑和抑郁[2]。因此，预防中风后情感障碍的发生、缓解情感障碍的症状、促进各项功能的恢复、提高生活质量成了中风病人护理的重点。本研究在辨证施护原则的指导下，以情志护理为主，配合生活起居、饮食调护、穴位按摩，旨在探讨辨证施护对中风后情感障碍恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年9月—2011年5月住院，符合纳入标准的缺血性中风急性期病人76例为研究对象。纳入标准：参照《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》的诊断标准，经CT或MRI检查确诊为脑梗死，无明显意识障碍并知情同意的85岁以下首次中风的急性期住院病人。排除脑萎缩、老年性痴呆、昏迷、有严重肝肾功能不全、频繁心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、肺功能严重不全、血液系统疾病、复中、溶栓治疗的病人。根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》[3]，缺血性中风分为肝阳上亢、痰热腑实、风痰阻络、气虚血瘀、肝肾阴虚5种证型。将76例病人按照随机数字法随机分为试验组和对照组。试验组38例中，男21例，女17例；年龄（70.00±8.32）岁；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分（14.26±5.20）分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分（13.39±5.65）分。对照组38例中，男19例，女19例；年龄（68.92±10.37）岁；HAMA评分（13.53±5.47）分，HAMD评分（11.42±5.94）分。两组病人 HAMA 评分、HAMD评分、性别、年龄、证型构成比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用国际通用的HAMA和HAMD于干预前及干预1个月后进行评价。其中HAMA总分＞14分为可以认为是有肯定的焦虑；7分～14分为可能有焦虑；≤6分为没有焦虑。HAMD总分＜8分为正常；8分～20分为有抑郁症状；21分～35分为可能是轻度或中度抑郁；＞35分可能为严重抑郁 。HAMD＞20分和HAMA＞14分者为焦虑、抑郁同时存在。

1.2.2 治疗及护理方法 两组基础治疗、康复、常规护理相同，试验组在此基础上进行辨证施护。

1.2.2.1 肝阳上亢型护理 以平肝泻火、息风通络为法。病室宜背阳，室内温度18℃～22℃，湿度50%～60%，避免噪声，严格限制探视。饮食以清淡、甘寒为主，如绿豆、芹菜、菠菜、海带、山楂、冬瓜、橘、梨，亦可饮菊花茶或苦丁茶。病人一般性情急躁，要对其说明急则易怒、怒则伤肝，应节怒以养肝，肝气条达其病则愈，让病人认识到“喜怒有度”是养生长寿的根本，从而使病人解除烦恼和不良情绪，对病人多加关心，态度和善，劝导病人少动怒，避免外界不良刺激，教会病人自我调适的方法：转移法、躲避法、释放法、理智制怒法等，根据“金克木”理论帮助病人选择凄惨悲凉的汉代古曲《小胡笳》，每天1次，每次30min，急躁发火时选择《梁祝》《二泉映月》《汉宫秋月》。伴头晕、头痛用拇指按压百会、太阳、印堂、列缺、合谷等穴。配合太冲疏肝解郁，每天1次或2次，每穴1min～2min。

1.2.2.2 风痰阻络型护理 以祛风除痰通络为法。病室注意避风，饮食以清淡、化痰、润燥的素食为主，如黑大豆、藕、香菇、萝卜、西红柿，水果选桃、梨、枇杷、莲子、百合等，忌食糯米、甜食、海参等助湿生痰之品。诱导病人开怀大笑，平衡不良情绪，使病人情志怡悦，心情舒畅，以达到经脉通利之功，根据“木克土”理论选择宫调式乐曲，如《春江花月夜》《月儿高》《月光奏鸣曲》，具有开畅胸怀、舒缓郁闷之功效。每天按摩三阴交1min～2min可以健脾化痰。

1.2.2.3 痰热腑实型护理 以通调腑气、清热化痰为法。病室宜面阴背阳，室内环境宜凉爽，定时通风。饮食以清热泻火、润燥、化痰为主，可食萝卜、绿豆、白菜、菠菜、芹菜、丝瓜、冬瓜、黄瓜、梨等甘寒之物，忌食羊肉、牛肉、虾、韭菜等辛辣油腻甘甜之品，忌暴饮暴食，戒烟酒。向病人说明神静则宁，情动则乱，倡导清净少欲，避免大喜大怒，保持平和心情。大便干结者配合穴位按摩，以通腑泄热为主，取天枢、中脘、长强，刺激3min～5min，每次取2穴或3穴，交替使用，每日2次。

1.2.2.4 气虚血瘀型护理 以益气活血、化瘀通络为法。病室宜朝阳，温暖避风，阳光充足，避免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛。饮食宜温热、益气、健脾、通络且易于消化吸收，如白菜、木耳、蜂蜜、黑芝麻、赤小豆、田七煲鸡、莲子粥、山药薏仁粥、复方黄芪粥。鼓励病人倾诉内心感受并耐心倾听，对病人的每个细小反常现象追踪观察，教病人学会自我调适的方法，给病人提供增加舒适和松弛的方法，如读书、呼吸练习、松弛术、听广播、聊天，还可以听听轻松欣快喜悦的乐曲，如《流水》《阳关三叠》或者高亢激昂的乐曲，如《松花江上》《满江红》《黄河大合唱》等。手足肿胀或肤色紫暗，可用温水浸泡以消肿化瘀，同时配合按摩气海、血海。

1.2.2.5 肝肾阴虚型护理 以滋养肝肾、养血活络为法。病室宜宽敞明亮，通风凉爽，避免冷风直接吹入。饮食宜选择滋补肝肾，填精补髓的食品，如甲鱼汤、淡菜汤、木耳、核桃仁、黑芝麻等，亦可食用绿豆、山药、百合、莲子、银耳、冬瓜等养阴清热之品。病人情绪低落，甚至绝望，护士应该鼓励病人与他人沟通，使病人明白情绪与疾病的关系，并请已治愈的出院病人来院述说疾病的治愈过程，使病人树立信心，尽早康复。指导病人听欢快明朗的歌曲，如《喜洋洋》《轻骑兵进行曲》《茉莉花》《好日子》，在不加重病情的前提下可以参加棋牌活动、每天静坐冥想，以转移注意力，保持精神舒畅怡然，使脏腑经络气血通畅。伴失眠者可配合按压内关、神门等穴，睡前开天门，按摩涌泉穴。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，根据正态性检验的结果采用t检验或Wilcoxon检验。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMA评分比较（见表1）

表1 两组干预前后HAMA评分比较（±s） 分

表1 两组干预前后HAMA评分比较（±s） 分

精神性焦虑干预前 干预后试验组 6.050±2.503 2.260±1.870 7.950±3.145 4.530±组别 躯体性焦虑干预前 干预后2.215对照组 6.710±2.967 3.500±2.523 6.840±3.413 5.790±2.896 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组干预前后HAMD评分比较（见表2）

表2 两组干预前后HAMD评分比较（±s）分

表2 两组干预前后HAMD评分比较（±s）分

体重组别 焦虑躯体化认识障碍 日夜变化干预前 干预后试验组 4.84±2.81 2.73±1.55 0.53±0.51 0.52±0.50 0.9干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后5±0.77 0.53±0.69 0.93±0.63 0.63±0.54对照组 4.50±2.56 3.37±2.45 0.42±0.55 0.41±0.69 0.49±0.68 0.61±1.22 0.39±0.59 0.22±1.22 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 阻滞 睡眠障碍 绝望感干预前 干预后试验组 4.58±1.93 4.03±1.57 1.63±1.60 1.08±1.23 2.3干预前 干预后 干预前 干预后4±1.56 1.24±1.20对照组 4.08±1.94 4.03±1.87 2.08±1.75 1.89±1.54 2.50±1.71 1.71±1.33 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 中风病人情感障碍的现状以及危害性 中风是我国的常见病、多发病，我国每年中风新发病例150万人～200万人，发病率116／10万～219／10万，病死率58／10万～142／10万[4]，随着中风救治率的提高，病死率下降，存活病人中仍有86.5%有不同程度的功能障碍（运动、认知、语言、情绪）[5]，其中，情感障碍是常见的功能障碍之一，以焦虑、抑郁为主，甚至焦虑抑郁共病。这些情感障碍会降低病人的依从性，降低康复治疗效果，延缓神经功能缺损和认知功能恢复，使病人生活质量显著下降。

3.2 情志护理对情感障碍的影响 中医学认为由于引起中风的风、瘀、痰、火、虚相搏郁结致使气血郁滞不畅，肝气郁结致肝失条达疏泄，神明失其清展或肝阳暴涨，上扰清空致气血瘀滞，心神失养，所谓“因病致郁、因郁致病”。而情志护理在调畅病人气机以及脏腑功能上有一定的优势。病人发生中风以后，由于疾病发生的突然性缺乏对疾病的正确认识、对人物环境的陌生感、对角色转变的担忧，表现出恐惧、紧张、烦躁、抑郁、焦虑、绝望等各种不良情绪，护理的重点应该帮助病人尽快适应新环境、新角色，通过言语开导、顺情解郁的方法，让病人认识到“喜怒有度”的重要性。在病人病情稳定后，通过移情易性、音乐疗法以调畅情志、平衡阴阳。音乐可以振奋精神，刺激思维，激励正常行为，提高病人的应急能力，使病人原有的生活能力得以发挥，提高动作完成质量、强化认知功能恢复和降低脑卒中后抑郁及相关负性情绪[6，7]，而音乐选择的基础是辨证。同时，配合穴位按摩，内关宁心理气；太冲疏肝解郁，三阴交健脾化痰、调血柔肝；合谷可醒脑开窍、安神静志，诸穴并用既可以调理气机、改善抑郁，还可以通过手法的刺激活血化瘀、舒筋活络[8]。由表1可知，试验组在辨证基础上运用情志护理之后，无论是躯体性焦虑还是精神性焦虑症状都有明显改善，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05）。由表2可知，试验组HAMD评分除日夜变化和阻滞两维度以外，其他方面均比对照组有明显的改善（P＜0.05），提示护理人员需要加强病房巡视，特别是清晨，寻找病人情感动态变化规律，同时，改善病人的睡眠，因为入睡困难、睡眠浅、早醒等睡眠障碍都可能诱发病人情感障碍的低潮[9]。

4 小结

中风后情感障碍严重影响其运动、感觉、言语、吞咽、认知等功能的康复进程。因此，在对中风病人进行积极的肢体功能康复的同时，要特别重视情感障碍的早期识别和康复。本研究根据辨证来进行情志护理，同时配合起居、饮食、穴位按摩等方法，操作简单，病人和家属易学、易坚持，不受场地等限制，适用于医院、社区、家庭。

[1] 武亚丽，段瑞，陈美纯.缺血中风病人的辨证施护[J].全科护理，2010，8（12C）：3310－3311.

[2] McCaulcy E，Zaton W，Russ J，etal.Impact of anxiety and depression on unctional impairment in adolescents[J].Hospital Psychialry，2007，29（3）：214－222.

[3] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）：55－56.

[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：1－7.

[5] 石风英.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：83－98.

[6] Koelsh S，Siebel WA.Toward a neural basis of music perception[J].Trends Cogn Sci，2005，9：578－584.

[7] 李靖，王旭东.国外音乐运动疗法的研究现状[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（3）：204－206.

[8] 王芳，蒋运兰，温贤秀，等.卒中急性期病人中医综合康复护理效果观察[J].护理研究，2007，21（6B）：1524－1526.

[9] 李凌江.精神科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：135－141.