娱乐作业训练对颅脑损伤病人执行功能的影响1）

随着国民经济的增长、交通事业的发展，以及自然灾害和意外事故等致病因素的存在，颅脑损伤的发病率呈逐年增高的趋势。医疗技术水平的提高降低了颅脑损伤病人的死亡率，但存活的病人留有不同程度的躯体活动障碍、失语、认知障碍等。颅脑损伤后认知障碍中包括执行功能障碍[1]，主要表现为注意力不集中，学习、记忆能力下降，抽象思维及推理判断能力降低等。不仅导致病人生活能力的缺失，也给家庭生活、工作造成沉重的负担。所以，颅脑外伤病人的认知与执行功能的康复显得尤为重要。本研究采用娱乐作业训练对颅脑损伤病人进行干预，观察其对执行功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月—2011年7月在神经外科住院的颅脑损伤病人68例。纳入标准：①诊断标准符合1995年中华医学会全国第4届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经CT或MRI证实。②病人病情稳定、意识清楚，愿意配合并签署知情同意书。③画钟测验[2]4分法＜4分。排除标准：①既往有颅脑外伤史及脑血管意外史或其他颅内占位病史、脑炎史等；②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史；③外伤时年龄＜10岁或＞65岁；④外伤昏迷时间＞6h或格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分；⑤严重听力障碍者；⑥有失语和视野、色觉和知觉异常；⑦不配合的病人。选取的68例病人中，男30例，女38例；年龄20岁～62岁；小学及以下20例，初中14例，高中28例，大学及以上6例。将入选病人分为干预组、对照组各34例。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均采用营养神经、改善循环、降颅压脱水等对症治疗。干预组在此基础上给予娱乐作业训练。①编织、刺绣类活动：织围巾、十字绣、绳编等。②棋牌类：象棋、军旗、跳棋、五子棋、扑克牌。③书报、写作类：读书、看报、成语接龙、练习书法、绘画。④游戏类：智力拼图、智力游戏、电脑游戏、猜字游戏。⑤音乐疗法：根据病人的喜爱，选择轻柔的音乐进行聆听。根据病人的年龄、性别、学历层次、兴趣、爱好等让病人对上述的娱乐项目进行选择，至少选择2项，每天1次，每次1h，每周5次。音乐疗法为每天聆听40min。每个月举办歌唱比赛、棋牌类、智力游戏等比赛，对病人的娱乐作业训练的成果，如书法、绘画、十字绣、编织物品进行展出，以提高病人主动参与的意识，激发病人康复的积极性与学习兴趣。病人在康复训练时由于无法完成任务，会出现焦虑、烦躁、自卑感等负性情绪，护理人员应及时发现并对病人进行健康宣教，让病人了解康复训练是一个缓慢的过程，不要着急，应树立信心，积极进行训练，增加与其他人的沟通，提高生活质量。

1.2.2 执行功能测评方法

1.2.2.1 威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST） WCST是目前检查认知功能常用的一种神经心理测验的方法，它能敏感地鉴别是否涉及脑额叶的损伤，客观地评估被测试者的抽象概括、工作记忆和认知转移等方面的能力，反映额叶的决策执行功能[3]，成为广泛使用的检测额叶执行功能的测验方法之一。WCST为电脑软件评测系统，由4张模板（分别为1个红三角、2个绿五角星、3个黄十字和4个蓝圆）和128张不同形状（三角形、五角星、十字形、圆形）不同颜色（红、黄、绿、蓝）和不同数量（1、2、3、4）的卡片构成。要求病人根据反映卡从刺激卡中选择与之相匹配的卡片。本研究选用完成总应答数、完成分类数、正确应答数、错误应答数、概念化水平百分数、持续性应答数、持续性错误数、非持续性错误数为评分指标。

1.2.2.2 蒙特利尔认知评分量表（MoCA） 由 Nasreddine等[4]根据临床经验并参考MMSE的认知项目设置和评分标准制订，通过在临床中的应用进行不断修改，2004年11月确定最终版本。MoCA主要包括视空间执行功能、命名、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力方面的认知评估。由12道题组成，共30个单项，每项回答正确者得1分，回答错误或答不知道者0分。量表总分范围为0分～30分。

1.2.2.3 测评时间 采用WEST及MoCA分别于干预前及干预后3个月对两组病人进行测评。

1.2.3 统计学方法 采用Excel2003进行数据录入，SPSS13.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验。

2 结果（见表2、表3）

表2 两组病人干预前后WCST测试结果比较（±s）

表2 两组病人干预前后WCST测试结果比较（±s）

性错误数 非持续性错误数组别 时间 总应答数 完成分类数 正确应答数 错误应答数 概念化水平百分数 持续性应答数 持续干预组 干预前 125.94±6.44 2.12±1.98 48.59±21.28 77.35±23.62 27.94±20.68 49.53±22.64 3.12±3.84 72.24±24.7629.12±13.001）2） 5.18±2.181） 48.26±15.731）2）对照组 干预前 126.82±3.88 1.82±1.56 50.18±18.50 76.65±20.61 26.16±16.01 50.24±25.00 3.88±5.66 72.76±21.85干预后 126.00±5.57 2.71±1.511） 60.59±16.421） 65.41±19.951） 39.59±17.021） 38.06±19.561） 6.65±3.801） 58.71±18.861）1）与本组干预前比较，P＜0.05；2）与对照组干预后比较，P＜0.05。干预后 124.41±7.831） 3.53±1.711）2） 70.53±14.351）2）53.94±16.901）2）48.98±15.171）2）

表3 两组病人干预前后MoCA评分比较（±s）分

表3 两组病人干预前后MoCA评分比较（±s）分

组别 时间 视空间执行功能 命名 注意 语言流畅 抽象思维 延迟回忆 定向力 总分干预组 干预前 3.56±0.61 2.39±0.60 3.78±0.72 1.92±0.44 1.28±0.45 3.22±0.49 4.94±0.67 21.08±2.41干预后 4.39±0.601）2） 2.78±0.421） 4.22±0.681）2） 2.33±0.481）2） 1.67±0.591）2） 4.22±0.541）2） 5.61±0.601） 25.22±2.511）2）对照组 干预前 3.53±0.75 2.50±0.51 3.65±0.60 1.74±0.45 1.26±0.44 3.15±0.61 4.74±0.86 20.56±2.77干预后 3.91±0.671） 2.82±0.391） 3.65±0.85 1.91±0.51 1.35±0.49 3.88±0.541） 5.35±0.591） 22.88±2.531）1）与本组干预前比较，P＜0.05；2）与对照组干预后比较，P＜0.05。

3 讨论

颅脑外伤引起的大脑皮层及皮层下损伤可导致不同形式和程度的认知功能障碍。认知障碍的发生率高，虽然有一定程度的自然恢复性，但适当的认知干预也相当重要[5，6]。执行功能是一种重要的高级认知加工过程，是个体为实现某一目标而将不同的认知加工过程灵活地整合起来、协同操作的功能[7，8]。执行功能障碍作为认知障碍中的一种，因其影响人们的工作与生活，日益受到人们的关注。

娱乐作业训练作为康复治疗的一种手段，是将娱乐疗法与作业训练相结合，可让病人通过休闲娱乐活动，挖掘潜能，提高解决问题的能力；激发兴趣的同时可继续接受治疗，并且可改善生活质量。医护人员对颅脑外伤进行3个月娱乐作业训练治疗，两组病人除对照组总应答数外，WCST其他指标评分与干预前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后两组间比较，除总应答数、持续性错误数以外，干预组其他指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后，干预组 MoCA量表中各项指标评分较3个月前有所提高（P＜0.05），与对照组比较，除命名与定向力，其他各项指标均有统计学意义（P＜0.05）。提示：颅脑损伤病人通过娱乐作业训练，改善了病人的注意力及忍耐力，通过手指的活动刺激脑细胞而改善执行功能、定向力以及策划能力，使病人获得极大的满足感与成就感；棋类、牌类、拼图等游戏活动可以改善病人的理解力，改善思维，同时也有助于改善其图形及空间结构的认知能力，并稳定病人的情绪；书写训练可改善病人的记忆力、注意力和抽象思维能力。病人通过参加比赛，提高其协作性与解决问题的能力，改善人际关系，同时提高自信心。娱乐作业训练可为病人提供丰富的环境。有研究报道：丰富的环境刺激可使海马突触密度增加，树突增多，改善学习记忆能力；也可影响脑胆碱能系统，影响神经元的发生[9]。适当的促进技术可影响神经细胞，使其树突增加，形成新的神经通路[10]，从而使感受器接受传入性冲动，促使大脑功能的可塑性发展，使丧失的认知功能重新恢复。目前对执行功能神经可塑性的研究较少，但现有的研究发现，认知训练可改变任务相关脑区的脑功能，身体锻炼或技能训练可增加大脑灰质和白质容量，而且训练还可使大脑生化成分发生变化从而改善神经效率[11]。本研究结果与此相一致。

颅脑损伤病人有不同程度的执行功能损害，单纯药物治疗或是自然恢复，并不能很好地改善病人的状态。本研究显示，娱乐作业训练可改善颅脑损伤病人执行功能，有利于病人的康复，同时也提高了病人的生活质量。

[1] Wilson BA.Cognitive rehabilitation：How it is and how it might be[J].Int Neuropsychol Soc，1997，3：487－496.

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