症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识

写作组组长：董强 黄家星 黄一宁 徐安定 曾进胜

执笔人：陈向燕△ 程忻* 范玉华＃ 刘亚杰◎ 孙葳※ 谭泽峰▲ 徐蔚海●（按姓氏首字拼音排列）

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（symp⁃tomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因［1-2］，尤其在中国和亚洲人群中更为突出［3-7］。

1 流行病学

在中国，33%～50%脑卒中和50%以上的TIA存在sICAS［3-4］。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中，sICAS的比例也分别高达47%、28% ～ 60%和 48%［3，5-7］。 而美国每年脑卒中或TIA病例中，仅10%由sICAS所致［8］。美国非洲裔、亚裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由于亚裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分，sICAS成为全球范围内最常见的血管病变，而颅外血管闭塞性病变在白种人中较为多见［3］。

香港、台湾和中国大陆的尸解资料均显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变，颅内大动脉病变还累及血管远端［9-11］。数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）研究显示中国脑梗死和TIA患者中43%～50.9%有颅内动脉狭窄，而在白人患者仅占14%［12-14］。在中国、韩国、日本和新加坡人群的经颅多普勒超声（transcra⁃nial dopplere，TCD）、磁共振血管成像（magnetic res⁃onance angiography，MRA）研究均发现，sICAS比率高于颅外动脉狭窄，其中以大脑中动脉狭窄（middle cerebral artery，MCA）为最常见［4，15-18］。

2 危险因素

由于评估颅内脑动脉的血管影像学技术的局限性，有关sICAS危险因素的研究比颅外动脉狭窄的相关研究少得多。近年来，直接、无创性评价颅内血管系统状态的影像学技术，包括TCD、MRA和计算机断层扫描血管成像（computer tomo⁃graphic angiography，CTA）等的不断发展，促成了越来越多的颅内动脉粥样硬化危险因素的相关研究。

sICAS的传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。Solberg等［19］提出颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年。sICAS与性别的关系存在争议，有研究表明女性sICAS发病率高［1］，但也有研究认为男性更容易罹患 sICAS［20］。还有研究显示男性发病年龄较女性早，但女性病情进展较男性迅速［1］。早期的尸解研究发现高血压可能对颅内脑动脉粥样硬化存在重要影响［19，21］，之后许多临床研究也认为高血压与sICAS间关系密切［22-25］。糖尿病也被认为是sICAS的独立危险因素［9，24，26-27］，还被认为是颅内外动脉复合病变的重要危险因素［28］。虽然高脂血症是颈动脉粥样硬化明确的危险因素，然而，其对sICAS的影响尚存在争论［25-26］。

新近研究认为代谢综合征也是sICAS的危险因素，它与sICAS的相关性比其他传统危险更为明显［5，29］；代谢综合征异常代谢因素越多，sICAS 程度越重，累及的动脉数也增加［5，29］。 症状性颅内动脉疾病华法林与阿司匹林比较（Warfarin⁃asprin for symptomatic intracranial disease，WASID）研究的亚组分析也发现，sICAS患者中约一半存在代谢综合征［30］。

许多研究发现颅内不同动脉发生粥样硬化的危险因素可能有所不同。针对中国人群的研究显示，男性、高龄、高血压以及糖尿病是MCA狭窄的危险因素［4］。 对基底动脉（basilar artery，BA）狭窄的危险因素，研究结论不一致，有认为BA粥样硬化与高血压和糖尿病相关［22］。 而 Caplan 等［1］发现，高脂血症和缺血性心脏病对颈内动脉 （internal carotid artery，ICA）颅外段和BA粥样硬化有影响。

3 自然病程与预后

sICAS的自然病程具有进展性和多部位损害的特点。较早应用DSA的回顾性研究中发现，ICA颅内段狭窄在随访7年时间内20%有进展，而大脑前动脉（anterial cerebral artery，ACA）、MCA 和大脑后动脉（posterial cerebral artery，PCA）狭窄 61%有进展，远远高于逆转的比率（ICA颅内段为14%，而ACA、MCA 和 PCA 各为 28%）［31］。随后的两项应用TCD前瞻性长期随访也显示，症状性MCA狭窄是动态病变，可随着时间进展或逆转［32-33］，其中巴塞罗那研究报告进展率为32.5%［32］，高于香港研究的9%［33］。西洛他唑预防症状性颅内动脉狭窄进展的研究（Trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial Stenosis，TOSS）中［34］，阿司匹林单药治疗6个月，随访期间利用MRA发现28.8%进展，逆转15.4%。联合西洛他唑诊疗有6.7%进展，24.4%逆转。sICAS也是一种多部位疾病，相当一部分患者同时存在责任病灶以外的无症状性狭窄［35］。组织病理学研究也进一步肯定了sICAS影响多条颅内动脉，其中无症状性狭窄的进展比症状性狭窄者少。

sICAS有很高的临床复发风险，风险高低因其狭窄部位不同而异。ICA颅内段狭窄患者，狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约为8%，任何血管区缺血性卒中的年发生率为4%～12%［36］。症状性MCA狭窄患者，狭窄区域缺血性卒中的年复发率为7.8%，任何血管区缺血脑卒中的年发生率为9.5%［37］。 WASID 研究发现，BA 区的 sICAS患者的临床复发率也很高，其中症状性BA、颅内椎动脉（vertebral artery，VA）和PCA症状性狭窄的卒中复发率分别为10.7%、7.8%和6%；任何血管区缺血性卒中的年发生率分别为15%、13.7%和6%［38］。

4 病理与病理生理

4.1 病理特点 sICAS的常见部位是ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA起始部和远端以及BA中段。欧洲人常在ICA的起始段发生严重动脉粥样硬化，而非洲或亚洲人动脉粥样硬化多见于颅内动脉，尤其是 MCA［1，12，20，39-40］。 在中国人群进行的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支［41］。MCA粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA主要分支的近端［42］。大多数狭窄长度上少于7 mm［43］。在香港中国人群的尸解研究发现：粥样硬化斑块导致的管腔狭窄、斑块中脂质成分所占比例和斑块内新生血管形成对导致临床缺血事件起重要作用［44］。

4.2 导致脑卒中的机制

4.2.1 MCA区域 心脏或者动脉粥样硬化性ICA源性的MCA栓塞性闭塞是该区域缺血性卒中的主要原因，但MCA动脉粥样硬化也是脑卒中的一个重要原因。MCA动脉粥样硬化产生脑卒中的类型取决于血流变化、侧支循环的代偿程度以及脑梗死的发病机制。Wong等［45］应用TCD监测微栓子信号（micro⁃embolic signal，MES）联合弥散加权磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI），探讨中重度MCA狭窄发生急性脑梗死的病理生理机制，发现最常见的是单个穿通动脉闭塞，导致小的皮层下梗死；动脉至动脉栓塞伴栓子清除障碍，主要导致分水岭区的多发小灶梗死。MCA狭窄的严重程度是预示脑卒中的独立危险因素，提示低灌注对于脑梗死发生的重要性［46］。

持续超过12个月的慢性无症状MCA狭窄患者，无论是否使用药物治疗，很少被检测到MES［47-48］。因而这种MCA狭窄可能并不是栓子来源。随访研究也证实这些患者脑卒中风险很低［49］。

突发血栓形成性MCA闭塞可在MCA区域产生相对较大的梗死灶。但与心源性栓塞性梗死相比，MCA粥样硬化很少引起累及整个MCA区域的恶性MCA梗死，可能与侧支循环建立较好有关。

4.2.2 ACA区域 ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下［50-51］。同MCA区域脑梗死一样，来自心脏和近端ICA动脉粥样硬化病变的栓子，被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚洲人群中，ACA动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要原因［51］。侧支循环和血流动力学因素也共同决定梗死灶的大小和部位。但与MCA区域脑梗死不同，来源于心脏或ICA病变的栓子并不一定导致大范围的ACA区域梗死，可能与双侧ACA之间有充分侧支循环有关。

4.2.3 VA区域 VA粥样硬化的最常见部位是颅外第一段，其次为第二段和第三段或者毗邻小脑后下动脉起始的颅内段远端［52-53］。VA颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓梗死最重要的原因［54-55］。颅内外VA严重粥样硬化时，血管壁的血栓可导致动脉至动脉栓塞，从而引起远端分支闭塞，如大脑后动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉、基底动脉或这其中的几条动脉［56-57］。

4.2.4 BA区域 BA中部是发生严重动脉粥样硬化的常见部位。严重BA狭窄有局部血栓形成的危险。急性BA血栓形成性闭塞可引起多条穿支动脉闭塞，导致双侧脑桥梗死，临床上可表现为昏迷、四肢瘫及眼球运动障碍。然而，慢性闭塞如果侧支循环充分，可不产生明显的神经系统损害。

4.2.5 PCA区域 有关PCA粥样硬化发生率和机制的研究很少。PCA区域梗死主要由来自心脏或近端椎基底动脉动脉粥样硬化的栓塞引起，PCA粥样硬化被认为很少发生［50，58-59］。 PCA 栓塞性闭塞最常累及枕叶，而PCA粥样硬化血栓形成更常导致皮层下（如丘脑腹外侧）梗死。PCA粥样硬化导致分支闭塞是中脑和丘脑梗死的一个重要机制［60］。尽管不常见，但PCA狭窄患者也像MCA狭窄一样，可出现反复 TIA［61］。

5 sICAS的评估和诊断

sICAS的评估内容包括血管病变的形态学、侧支循环和血流动力学。评估方法包括无创性检测［TCD／经颅彩色多普勒（trans⁃cranial color doppler，TCCD）、MRI／MRA、CT／CTA／CT 灌注成像（CT per⁃fusion，CTP）］和有创性检测（DSA）。

5.1 TCD与TCCD TCD是一种廉价、可床旁使用、易重复操作的检测手段。适用于颅内高度狭窄／闭塞性血管病变的筛查和诊断。动脉粥样硬化累及颅内血管的常见部位以及主要侧支循环开放等均可以由TCD来探测和评估［62］。根据美国心脏学会的推荐，TCD探测后循环血管狭窄 （敏感度50%～80%，特异度80%～96%）的准确性低于前循环（敏感度 70% ～ 90%，特异度 90% ～ 95%）［63］。国内黄一宁等［64］报告，TCD诊断颅内动脉狭窄的敏感性是86%，特异性达98%。SONIA研究（The stroke outcomes and neuroimaging of intracranial atherosclerosis trial）是第一个多中心、前瞻性、以DSA为金标准与TCD比较的观察研究［65］，TCD诊断颅内动脉狭窄的阳性预测值为36%，阴性预测值为86%。另一项根据SONIA标准的研究，TCD对于MCA狭窄＞50%的诊断阳性预测值73%，阴性预测值94%；对于BA／VA狭窄＞50%的诊断阳性预测值88%，阴性预测值为93%［66］。TCD对颅内动脉狭窄诊断的敏感性和特异性与所采用的血流速度参数有关，同时也受操作者技术水平的影响。由国际专家组制定的TCD操作规范目前已经发表，按照这一规范进行操作，有助于提高TCD的整体诊断水平［62］。

TCD的MES监测技术已逐渐成为检测动脉粥样硬化动脉易损性和卒中事件的重要手段［67-68］。TCD的另一优点是便于随访评估sICAS治疗效果，Kwon等［34］通过 TCD 动态观察发现，西洛他唑可能有预防颅内动脉粥样硬化进展的作用。在适当外源性刺激下 （如乙酰唑胺、二氧化碳吸入），TCD可用于评价颅内狭窄动脉的血管反应性［69］。

与传统的TCD相比，TCCD可以观察脑的骨性、实质结构和血管的走行，便于调整探头角度以准确测量血流速度［70］。其可直视性使得部分病变血管的诊断可以不通过压颈试验来辅助诊断，从而减少操作的风险［70］。但是，和TCD一样，TCCD的主要局限在于患者颞窗质量的限制和其对操作者技术的依赖性。造影剂可以帮助提高TCCD诊断质量，但在国内仍未普及使用［70］。

5.2 CT／CTA／CTP 颅脑CT平扫可以观察到颅内动脉高密度征，对于缺血性脑血管病的诊断和预后判断具有一定价值［71-73］。CTA近年来也逐渐应用到sICAS的评估中。在以DSA为金标准对照时，CTA对颅内动脉狭窄／闭塞的诊断敏感度和特异度可以分别达到97.1%和99.5%［74］。另一大优点是CTA可以将心脏、颈部和颅内血管同时进行评估。在观察颅内动脉壁组织改变和钙化方面［75］，也是其它血管成像技术所不能比拟的。16排以上CT可以在CTA上很好评价颅内侧支循环，帮助判断卒中预后［76-77］。但CTA图像处理可能使部分血管信息丢失或者误判，造成诊断不准确。CTA原始图像上的血管影减少和相应区域低密度，对判断脑梗死面积敏感性更高，也有助于预后判断［78］。

CTP经静脉一次性注射造影剂后，选取特定脑组织进行连续动态扫描，经后处理得到脑灌注的信息。对于较大面积的脑缺血灶，CTP可能反应半暗带情况，与MRI的灌注成像密切相关［79］。CTP的定量评价需要双侧比较，计算相对血流量改变，但无法获得实际血流量。因此，多数CTP的研究都局限于单侧颅外大动脉闭塞性病变，对sICAS，尤其是多发性颅内动脉狭窄的诊断价值仍然不明确。

部分患者对造影剂过敏影响了CTA／CTP的使用，造影剂对肾功能的影响也应引起重视。对于需要频繁随访的患者，CTA的放射线暴露剂量值得临床医生关注［80］。

5.3 MRI／MRA MRI T2*相的 “开花征” 伪差（BloomingArtifact）对血管内血栓形成有提示作用［81］。MRA能很好地显示脑动脉病变，常用的评估方法是时间飞跃 MRA（time of flight⁃MRA，TOF⁃MRA）和增强 MRA（contrast enhanced⁃MRA，CE⁃MRA）。在SONIA研究中，TOF⁃MRA对于狭窄程度为50%～99%颅内动动脉的检测阳性预测值为66%，阴性预测值为87%［65］。MRA有可能过度估计颅内动脉的狭窄度，骨性伪差、血管转折或卷曲以及血流速度缓慢或者太快，都可能造成MRA假阳性；CE⁃MRA是通过静脉内注射对比剂，使血流信号增强而获取血管的影像，主要用于颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管成像。与TOF⁃MRA相比，CE⁃MRA缩短了成像时间，可同时颅、内外血管成像，更清晰地观察狭窄远端的血管，并可轻度提高严重动脉狭窄的诊断敏感性和特异性［82-85］。MRA也可以用于随访和动态观察sICAS对于药物疗效的评估［86］。

与CTP相比，磁共振灌注成像（perfusion wei⁃ghted imgaging，PWI）没有放射线损伤，与 DWI联合应用可以更好地评价脑缺血半暗带［87］。缺点主要是目前多数医院不能提供急诊服务。动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）PWI不利用对比剂，而利用特殊序列标记自体动脉血液作为示踪剂测量脑血流量，可实现单根血管供血区的灌注评价，并且可以评估颅内动脉的侧支循环［88］。

高分辨 MRI（high⁃resolution MRI，HR⁃MRI）可以显示颅内动脉管壁结构。由于颅内动脉管腔细小，需要较高的场强才能获得好的显像效果，目前多采用3.0T MRI来完成。在横断面以及病例对照研究中，HR⁃MRI所判定的颅内动脉粥样斑块的分布、斑块内出血、颅内血管重塑率等与临床症状相关［89-91］，但其应用价值仍有待前瞻性研究来证实。7.0T或更高场强MRI可提供更高的时间和空间分辨率，观察到穿支动脉等颅内动脉分支，对sICAS有更广泛的应用前景［92］。

5.4 DSA DSA是颅内动脉粥样硬化狭窄／闭塞诊断的金标准［93］。现有DSA可以进行三维旋转重建，提高了诊断sICAS的敏感性，并且藉此对颅内管壁斑块形态进行成像［94］。但是，DSA属于有创性检查手段。在WASID研究中，DSA在sICAS的评估时，神经系统并发症率为2%，非神经系统并发症率为6.1%［95］。因此，只有介入干预指征的患者才考虑用DSA进行评估。由于新近的支架和积极药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中（Stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）研究提示重度sICAS的血管内介入治疗劣于积极药物治疗，这有可能使DSA的应用指征进一步下降［96］。

推荐意见：

①中国缺血性卒中和TIA患者，必须高度重视sICAS的评估和诊断。

②MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA较TOF-MRA准确性更高。

③TCD是具有良好费用－效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。

④有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用。

6 药物治疗和生活方式改变

6.1 血压管理

6.1.1 血压目标值 降压治疗可以降低卒中风险已经得到众多研究证实，但针对已经发生过缺血性卒中或TIA的sICAS患者，其血压控制的目标值则存在争议。关键在于对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，而现有的回顾性后分析结果又相互矛盾。

2003年 Rothwell等［97］对来自于 3项研究、8328名颈动脉狭窄患者血压与卒中再发风险进行后分析，发现双侧颈动脉狭窄＞70%患者，其收缩压＜140 mmHg时卒中相对风险增高52%，而收缩压＞160 mmHg者卒中相对风险降低50%；但其他患者包括单侧严重狭窄或双侧狭窄＜70%者，其收缩压＜140 mmHg时卒中再发风险则明显降低。美国和欧洲缺血卒中指南据此明确指出，“双侧颈动脉严重狭窄及低血流动力学梗死的患者不应过强降压，其血压目标值不清楚，应该个体化”［98-99］。欧洲高血压指南2009年更新版中也指出，“J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在”，并将卒中二级预防血压目标值从2007年的＜130／80 mmHg调整为“谨慎推荐达标值在 130 ～ 139／80 ～ 85 mmHg”［101，110］。

而sICAS与血压关系的临床研究罕见。WASID研究的血压水平与卒中复发的后分析结果，成为该领域中唯一有一定说服力的证据［102-103］。结果表明，血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子，收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg患者，所有卒中再发及狭窄血管区的卒中再发率明显低于其他血压控制不良患者，适当保持稍高血压（收缩压140～159 mmHg）并不能使卒中复发风险降低。这一现象即使在重度狭窄患者中也依然存在。美国2011年缺血性卒中二级预防指南据此给出了“对颅内大动脉狭窄50%～99%导致的卒中或TIA患者，长期维持BP＜140／90 mmHg可能是合理的”新推荐 （Ⅱb；B）［99］。新近发表的比较 sICAS 积极药物治疗和支架成形术对比的SAMPPRIS研究，根据WASID后分析所得到的提示，采取了积极干预危险因素，包括积极控制血压，其积极药物治疗组30 d卒中再发或死亡发生率及1年主要终点事件发生率均较WASID结果低［104］，为针对sICAS患者积极降压提供了新的佐证。

然而，必须指出的是，美国2011年指南给出的sICAS患者血压目标值的推荐和证据级别较低（Ⅱb；B）。WASID研究本身不是前瞻性血压干预研究，而是血压的观察性研究，其样本量也较小（527例）。而且与前述双侧颈动脉严重狭窄患者血压水平与卒中复发研究出现了矛盾的结果。因此，对于sICAS的血压目标值仍需要更多的研究证据，达到＜140／90 mmHg目标值仍需谨慎，至少其前提是积极降压同时保证其安全性［105］。

6.1.2 启动降压的时机 因为缺乏相应的研究，sICAS合并高血压患者发生缺血性卒中或TIA后，启动降压的时机尚不清楚，即使是一般缺血性卒中合并高血压患者的降压时机也依然存在争议。2011年发表的斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究（the scandinavian candesartan acute stroke trial，SCAST）研究（85%为缺血性卒中，TIA不到1%）未能发现卒中发病后30 h内使用坎地沙坦降压（平均基线血压较高171／90 mmHg）带来获益，反而带来早期恶化风险的增高（RR=1.47，95%CI 1.01 ～ 2.13）和更差的功能预后（RR=1.17，95%CI 1.00 ～ 1.38）［106］。SCAST 研究与之前小规模降压临床研究的荟萃分析，同样显示急性期降压不带来临床获益［106］。而sICAS可能通过低血流动力学机制导致缺血事件，此时早期积极降压可能带来灾难性的后果，启动降压的时机应较无狭窄者更晚。理想的降压策略可能在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，最好在脑灌注监测条件下进行。

6.1.3 降压药物选择 多数随机对照研究证明，降压药物预防卒中的主要效益来自降血压本身。五种常用降压药，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素转化酶受体阻断剂（angioten⁃sin receptor blocker，ARB），均可用于卒中预防［98-101，107-111］，其中利尿剂，以及利尿剂联合ACEI在卒中二级预防中的作用得到确证。2009年一项包括95800例高血压患者Meta分析发现，与其他降压药物相比，CCB类降压药稍优于其他降压药（RR=0.91，95%CI 0.84～ 0.98），而 β 受体阻滞剂则稍差（RR＝1.18，95%CI 1.03 ～ 1.36）［112］。

目前尚缺乏专门针对sICAS特定降压药物的干预研究。其药物选择目前整体依从上述卒中的降压药物选择原则，但不同降压药对动脉粥样硬化的影响可用于选择降压药时参考。事实上，多个研究发现CCB、ACEI、ARB不仅有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度（IMT）的作用，而且其作用较利尿剂或β受体阻滞剂强［113-115］。2006年一项荟萃分析结果表明，CCB在延缓IMT方面的作用要优于ACEI［115］。上述研究提示对于sICAS患者优先选择CCB、ARB作为降压药有一定的合理性。

推荐意见：

①sICAS合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。

②急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%。糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130／80 mmHg或以下。

③五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效CCB和ARB的降压策略。

6.2 抗栓治疗 sICAS患者症状发生时间越短，复发风险越高，因此应该尽早启动抗栓治疗［46，116］。由于阿司匹林对于总体的缺血性卒中二级预防治疗明确获益，关于sICAS的所有的抗凝或抗血小板治疗的疗效评价，都是以阿司匹林为对照的基础上进行的。

6.2.1 抗凝治疗 WASID是一项随机、双盲、多中心临床试验［8］。该研究入选年龄≥40岁，症状性颅内动脉（ICA、MCA、VA或 BA）经 DSA证实为50%～99%的狭窄，入组前90 d内出现相应供血区的TIA或非致残性脑卒中（mRS≤3分）。随机接受阿司匹林 1300 mg／d或华法林（INR 2.0～3.0）治疗。该临床试验由于华法林治疗组安全问题被提前终止，平均随访仅1.8年。研究结果显示缺血性卒中、脑出血或非脑卒中的血管性死亡在两组之间无显著性差异，任意血管供血区缺血性卒中、狭窄颅内动脉供血区缺血性卒中、由缺血性卒中、非卒中的血管性死亡和非致死性心肌梗死组成的联合终点发生率，在两组中也无显著差异。但华法林组死亡率（5.2／100病人年）显著高于阿司匹林组（2.4／100病人年，RR=0.46，95%CI 0.23 ～ 0.90），发生的严重心脏事件（心肌梗死或猝死）和严重出血也显著增多。结果显示华法林在sICAS患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高的严重出血风险，提示在sICAS窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林。

此前有回顾性研究提示VA、BA严重狭窄者最可能从抗凝获益，但是WASID亚组分析显示，无论是颅内动脉严重狭窄还是VA狭窄，华法林的疗效并不优于阿司匹林［117］。但值得注意的是WASID研究中在缺血事件发生后至随机入组平均时间为17 d。早期入组患者（≤17 d），阿司匹林组较华法令组发生主要终点事件风险增高（RR=1.55，95%CI 0.98～2.44），而较晚入组的患者（≥17 d）阿司匹林组发生主要终点事件风险降低（RR=0.58，95%CI 0.32～1.03）［117］。提示在早期应用抗凝治疗可能获益。

速碧林治疗卒中研究-缺血性卒中的治疗（the Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic stroke，FISS⁃tris）是唯一比较大动脉闭塞性脑血管疾病、卒中急性期抗凝和抗血小板疗效的多中心随机对照研究［118］，缺血性卒中起病 48 h以内，患者随机接受那屈肝素钙 （3800 IU／0.4 mL皮下注射2 次／d）或阿司匹林（160 mg1次／d 共 10 d）。10 天后所有患者接受阿司匹林80～300 mg 1次／d共6个月。6个月时主要终点事件那屈肝素钙治疗组73%和阿司匹林治疗组69%患者BI≥85分（OR=0.96；95%CI5～13），两组无显著性差异。 次要终点那屈肝素钙治疗组在改良Rankin评分（mRS）0～1分患者比例优于阿司匹林组（那屈肝素钙组54%，阿司匹林组 44%，OR=1.55，95%CI1.02～2.35）。两组之间不良事件无显著差异，两组6个月时死亡率和梗死区出血转化率（有症状或无症状）也无显著差异。该研究的亚组分析提示那屈肝素钙改善了以下患者的预后，较老龄患者、发病时未持续服用抗血小板药物者、症状性后循环动脉狭窄患者［119］。但抗凝治疗sICAS的有效性和安全性仍有待进一步研究。

6.2.2 抗血小板治疗

6.2.2.1 单一抗血小板药物 对于整体的缺血性卒中／TIA的二级预防，目前各国指南均推荐使用单一抗血小板治疗，还没有针对sICAS患者进行单一抗血小板药物与安慰剂之间、单一抗血小板药物与其他药物之间的比较研究。鉴于双盲随机对照缺血性事件高危患者的氯吡格雷和阿司匹林研究（Clopi⁃dogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic Events，CAPRIE）提示对于高复发风险患者氯吡格雷优于阿司匹林［120］，该结论可能也适合sICAS患者。

6.2.2.2 联合抗血小板治疗 氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较研究（Clopidogrel plus aspirin for in⁃farct reduction in acute stroke／TIA patients with large arterystenosis and microembolic signals，CLAIR）［67］对症状性颅内外大动脉狭窄TCD监测发现有MES的患者，缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA发病7 d内，随机分为氯吡格雷（300 mg负荷量，继以75 mg 1 次 ／d）加阿司匹林（75 ～ 160 mg，1 次 ／d）联合治疗或者阿司匹林（75 ～ 160 mg，1 次 ／d）单药治疗两组，疗程7 d。该研究发现第2 d和第7 d时，联合治疗组较单用阿司匹林组MES阳性率和微栓子数目显著下降。但是，DWI上急性梗死灶的数目在两组之间无显著性差异，NIHSS、MMSE、mRS在两组之间也无差异。联合治疗较单用阿司匹林治疗有减少卒中复发的趋势（单用阿司匹林组脑卒中2例、TIA1例，联合治疗组TIA 2例），但是无统计学差异。对CLAIR研究中70例单纯颅内动脉狭窄患者进行亚组分析，联合治疗组较单用阿司匹林组显著降低了第7 d MES阳性率（分别为19.4%和 44.4%，RR=56.5%，95%CI 2.5～ 80.6）、第 2 d（P=0.042）和第 7 d （P=0.018）的微栓子数目［121］。因此在以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主的缺血性卒中或TIA的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少MES。这与以往的氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄栓子的研究（Clopidogrel and aspirin for reduction of emboli in symptomatic carotid Stenosis，CARESS）结论相似［122］。如果将2个研究综合分析，则卒中复发在两组之间有显著性差异（P=0.03）。提示在大动脉狭窄出现症状的早期，如能联合应用抗血小板药物尽快中止微栓子的继续出现，可使早期再发卒中的风险降低［67］。

CLAIR研究中无严重的出血并发症和死亡，联合治疗组有2例皮肤粘膜轻微出血。总体来说，联合使用阿司匹林和氯吡格雷的出血风险有所增加，近期TIA或缺血性卒中高危患者氯吡格雷治疗动脉粥样硬化血栓形成研究（Management of athero⁃thrombosis with clopidogrel in high⁃risk patients with recent transient ischaemic attacks or ischaemic stroke，MATCH）和氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成高危患者的缺血稳定、处理和规避研究（The clopido⁃grel for high atherothrombotic risk and ischemic stabi⁃lization，managementandavoidance，CHARISMA）提示主要出血的风险在联用90 d后增加［123-124］。MATCH研究发现出血并发症增多部分原因是由于入选了许多脑小血管病患者，而大动脉动脉粥样硬化患者预期发生出血并发症较少［123］。此外sICAS卒中复发危险远高于出血风险，脑卒中早期更为突出。因此，在sICAS脑卒中早期可以考虑联用阿司匹林和氯吡格雷治疗，联合治疗持续时间不清楚，CLAIR研究中为1周。在SAMMPRIS研究中，积极药物治疗包括氯吡格雷 75 mg／d联合阿司匹林 325 mg／d，持续90天，然后改为单用阿司匹林325 mg／d，可以使主要终点（卒中或死亡）在30 d时发生率为5.8%，1年时的发生率为12.2%，低于以往的WASID研究中的发生率（在30 d和1年时卒中或亡的发生率分别为10.7%，25%）。由于控制危险因素可能需要较长的时间才能获益，30 d时就可以观察到的获益可能主要来自联合抗血小板治疗。在SAMMPRIS研究中任何主要出血（定义为任何颅内出血或需要住院、输血或手术的系统性出血）的发生率在30 d为0.9%，1 年为 1.8%［96］。

TOSS是一项双盲、安慰剂对照研究，评估西洛他唑加阿司匹林联合治疗sICAS的效果［34］。结果显示6个月后MRA评价的颅内动脉狭窄的进展程度，两组间有统计学显著性差异（P=0.008），联合治疗组3例（6.7%）进展、11例（24.4%）逆转；阿司匹林单药治疗组15例（28.8%）进展、8例（15.4%）逆转。同时TCD评估的狭窄进展程度显示出同样的结果。随访期间没有卒中发生，每组各发生2例急性冠脉综合征，没有出现包括出血并发症在内的严重副作用。研究表明，合用阿司匹林和西洛他唑对减少sICAS进展优于单用阿司匹林，而且不增加出血并发症。因此，可以认为西洛他唑加阿司匹林主要是通过减少相对远期的（如数月）动脉粥样硬化狭窄进展。由于进展性颅内动脉狭窄已被证明是临床事件发展的一个最重要的标志，在这些患者合用阿司匹林和西洛他唑似乎是合理的。而氯吡格雷加阿司匹林主要是通过减少血栓栓塞的风险而减少早期缺血性事件复发。进一步的西洛他唑治疗症状性颅内动脉狭窄Ⅱ（TOSS⁃2）比较了不同的双联抗血小板治疗方案对预防sICAS进展的疗效和安全性。457例sICAS患者，缺血性卒中发病2周之内入组，随机分组接受西洛他唑（200 mg／d）加阿司匹林或氯吡格雷（75 mg／d）加阿司匹林，阿司匹林剂量为75～150 mg／d，治疗7个月。主要终点是MRA评价的症状性狭窄的进展比率，两组分别为20／202 和 32／207（OR=0.61；P=0.092）。 次要终点是sICAS的逆转、无症状性颅内动脉狭窄的进展或逆转、MRI上新发缺血性病变、sICAS供血区的新发缺血性病变、任何卒中复发、复合心血管事件（非致命性卒中、非致命性心梗和血管性死亡）、严重的出血并发症（危及生命的出血或大出血），在两组之间均没有显著性差异［86］。

6.2.2.3 有关“抗栓治疗失败”的问题 对于“抗栓治疗失败”卒中复发的患者，推测其未来复发缺血性卒中风险较此前未使用抗栓治疗者更高危，尚不清楚是否换用更为“积极”的抗栓治疗会获益更多，如其它抗血小板药物、联合抗血小板治疗、抗凝、联合抗血小板加抗凝治疗。但是，WASID研究的事后分析提示，对于阿司匹林“临床治疗失败”的患者，以后发生联合终点（卒中或血管性死亡）和狭窄动脉供血区卒中复发的风险并没有显著升高，不支持对这部分患者采用更为积极的治疗包括支架治疗［125］。华法林也并非是阿司匹林“临床治疗失败”患者的有效“补救措施”，而且其出血风险可能抵消了其潜在的获益。对于使用抗血小板、抗凝治疗仍复发缺血性卒中或TIA的患者，有少数小样本、回顾性、非连续性、观察性研究联用阿司匹林加华法林治疗，但是目前不推荐在临床常规使用，对于治疗困难的病例在充分评估出血风险并严密监测的基础上慎重使用。

推荐意见：

①对于sICAS患者，应该在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期使用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。

②sICAS发病早期，病情稳定者在发病1周内，推荐联用氯吡格雷加阿司匹林以减低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险。推荐剂量为氯吡格雷（75 mg／d）加阿司匹林（75 ～ 160 mg／d）。 联用时间不宜超过发病后3个月。1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗还是换用单一抗血小板治疗。单一抗血小板治疗时。氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多。

联用西洛他唑（200 mg／d）和阿司匹林（75 ～150 mg／d）较单用阿司匹林可逆转或延缓MRA上sICAS进展，与联用氯吡格雷和阿司匹林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。

③对于sICAS患者的二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。少数情况下，在充分评估获益和出血风险的前提下慎重使用抗凝治疗。

④对于存在阿司匹林 “临床治疗失败”的患者，不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施，换用其它抗血小板药物或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择。对于多种抗血小板药物方案“治疗失败”、又不能进行支架治疗者的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究，应在充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。

⑤对于sICAS合并急性冠脉综合征的抗栓治疗缺乏研究，可以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗。联合抗血小板和抗凝治疗并非绝对禁忌。

⑥对于sICAS合并心房纤颤的抗栓治疗缺乏研究。可以选择华法令抗凝治疗（INR 2-3）、氯吡格雷联合阿司匹林或单用阿司匹林治疗。

6.3 调脂治疗 SPARCL（stroke prevention by ag⁃gressive reduction in cholesterol Levels）研究提示，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中或TIA的复发风险［126］，进一步分析表明，强化降脂（LDL⁃C 较基线下降≤50%）获益更多［127］。针对颈动脉狭窄的亚组分析提示他汀治疗降低心、脑血管事件获益更为显著［128］。不管基线的缺血性卒中亚型如何（包括大血管病在内）均一致性获益［129］。但尚没有针对sICAS进行亚组分析。

WASID研究中，绝大部分入选时有血脂异常的患者接受了他汀治疗，平均LDL⁃C＜70 mg／dL的患者与≥70 mg／dL的患者相比，主要血管性事件的发生率有下降趋势，但是由于LDL⁃C达标率低（＜70 mg／dL者仅占10%），结果未达到统计学显著性差异［102］。在SAMMPRIS研究中，积极药物治疗组卒中或死亡在30 d时发生率为5.8%，1年时的发生率为12.2%，低于以往的药物治疗研究中的卒中或死亡的发生率［104］。WASID研究中发现代谢综合征与患者的主要血管事件的复发风险升高有关，但是未发现其中的单一组分甘油三酯或HDL⁃C与主要血管事件复发风险相关。家族性高胆固醇血症的患者早发动脉粥样硬化的风险增高，应该加强其筛查和处理，但是还没有针对sICAS中家族性高胆固醇血症的研究。

一项来自台湾的小样本观察性研究，入选40例症状性MCA第一段或BA狭窄、缺血性卒中或TIA发病3个月内（卒中符合TOAST中大动脉粥样硬化性）的患者，合并高脂血症者（总胆固醇 ＞5.2 mmol／L，LDL⁃C ＞ 3.6），给予阿托伐他汀 40 mg／d 至少服用6个月，结果显示LDL⁃C下降47.5%，同时每6个月随访MRA（初次MRA在发病后1 w内进行），观察 sICAS（43 支 MCA，13 支 BA）的变化，逆转者占58%，稳定占38%，进展仅4%，在MCA中，逆转59%（24／41例），进展1例。结果较以前的其它观察性研究显示了更好的临床转归（既往研究进展率 9%～ 33%，逆转率 8% ～ 29%）［130］。

此外，很多影像学随机对照研究表明，他汀类药物可以逆转冠脉和颈动脉粥样硬化。基于同为动脉粥样硬化在不同血管床的表现，其结果外推到sICAS患者应该也是合理的。其它种类的降血脂药物对于sICAS人群缺乏研究。

推荐意见：

①对sICAS患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标 LDL-C 降至 1.81 mmol／L（70 mg／dL）以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并长期维持。

②针对胆固醇升高的治疗都要包括生活方式干预。

③对于高甘油三酯血症及其它血脂异常的处理、其它种类降脂药物的使用可参考血脂异常处理指南［131］。

6.4 血糖控制 研究表明糖尿病患者血糖控制在HbA1C低于7%或者在7%左右时，可以预防各种微血管并发症和糖尿病周围神经病，如果一旦诊断糖尿病，即早期开始控制在上述水平，大血管并发症也可获益。但是还没有研究观察控制血糖对sICAS预防卒中复发或对狭窄动脉本身的疗效。目前只能参考对于整体缺血性卒中和糖尿病的指南中的血糖处理建议［99，111］。

推荐意见：

①sICAS伴糖尿病患者，血糖控制的靶目标为HbA1C＜7%是合理的。

②对于某些患者可以在不产生严重低血糖或其它不良反应的前提下，更为严格地控制血糖。

③对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽，如有严重低血糖病史、有限的预期存活时间、有严重的并发症或合并症、长期糖尿病史尽管采用相应的监测和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免。

6.5 戒烟、体育运动和其他生活方式改善 迄今为止，尚未见针对sICAS患者戒烟后获益的研究报道。但吸烟是卒中明确的危险因素。一项包括22个研究的荟萃分析表明，吸烟使缺血性卒中的风险加倍［132］。同时国内外研究发现吸烟是缺血性卒中患者颈动脉及颅内动脉严重狭窄的高危因素［133-134］，主动和被动吸烟与颈动脉粥样硬化进展相关［134］。日本三项大型队列研究的汇总资料显示，吸烟与血管性死亡密切相关，其死亡风险在戒烟5年后明显下降，10年后与非吸烟者风险基本一致［136］。研究表明戒烟是降低卒中风险最有效、最经济的方法。戒烟一年后，卒中风险减半，其卒中风险在5年内接近非吸烟者，每43例永久戒烟者每年可以避免一次卒中［98，137-138］。 因此，应鼓励所有 sICAS 患者积极戒烟。戒烟困难者，可采取药物协助戒烟，尼古丁替代疗法是行之有效的协助戒烟方法之一［139］。

体育运动和其他生活方式改善可降低卒中或死亡风险，但缺乏针对sICAS患者的有关研究。对所有sICAS患者，应提倡体育运动和其他生活方式的改善，具体可参考2010中国卒中一级预防指南［107］。

推荐意见：

sICAS患者应戒烟，并提倡体育运动和改善其他生活方式。

7 支架成形术

1985年颅内动脉狭窄的颅内外搭桥外科治疗被证明对预防卒中复发无效［140］，2005年发表的WASID试验及其亚组分析显示，在阿司匹林抗血小板治疗或华法林抗凝治疗的条件下，某些人群卒中复发率非常高，如颅内动脉狭窄≥70%的患者，1年内相关区域内发生卒中的风险为 23%［8，46］，这些结果促进了尝试进行颅内动脉狭窄血管内成形治疗。

2005年，在首个颅内专用自膨支架系统的临床安全性试验（Absolute Pro Vascular Self⁃Expanding Stent System）［141］中，入选 15 例颅内动脉硬化患者（狭窄程度 ＞50%），手术成功率100%（15／15）。 狭窄程度从术前平均72%下降到术后平均38%，手术操作并发症6.7%（1／15）。 据此，美国FDA于2005年批准了Wingspan支架系统作为人道主义豁免设备（Humanitarian Device Exemption）［141］，用于药物无效的sICAS治疗。此后，进行了一系列关于这种颅内自膨支架的安全性研究，两项多中心研究［142-143］加上其他单中心的病例报道［144-145］，美国关于Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄的病例数约300例左右。将以上试验明显较低的围手术期并发症率与WASID试验中极高的卒中复发风险相比，支架术的安全性似乎得到了证实。国内早在2002年即有颅内动脉狭窄的血管成形术报道，之后很多研究也认为使用球囊扩张支架治疗狭窄是安全的［146-148］。

随后研究的焦点转移到确定颅内动脉狭窄的支架术对卒中复发的预防疗效，SAMMPRIS研究［149］中，所有患者都进行强化药物治疗，在此基础上，是否进行颅内支架血管成形术这进行对照研究，主要终点为狭窄动脉供血区再发卒中事件。出乎研究者预料，这项在手术安全性已被确立的基础上进行的关于支架术的有效性试验，却在入组451例后，因支架组并发症过高（30 d内卒中与死亡率14.7%，对照组仅 5.8%）而被提前中止［96］。

SAMMPRIS试验最引人注意的结果是支架组出血并发症明显较对照组高（严重出血发生率分别为9.8%和2.2%，P＜0.001），不仅与介入操作相关的颅内出血明显增多，与卒中无关的其他部位出血也增多。SAMMPRIS试验中两组间抗血小板治疗方案存在明显差异：患者入组后立即给予氯吡格雷75 mg及阿司匹林325 mg，支架组患者入组3个工作日内须行手术，但术前未能服满5 d常规剂量氯吡格雷者，需在术前6～24 h内另外顿服氯吡格雷600 mg，而药物组则无需进行氯吡格雷负荷量治疗，考虑到支架组224例患者中有79例入组时未进行氯吡格雷治疗，其余145例中入组时还有数量不详的未服用氯吡格雷患者，可以合理推测，支架组相当多患者进行了上述负荷剂量治疗。这种超大负荷剂量（氯吡格雷600 mg）治疗在冠脉疾病人群中应用的合理性已获承认［150］，但在脑卒中急性期（SAMMPRIS试验中自缺血事件到随机化入组平均7 d）应用的安全性仍然不详。两组间氯吡格雷使用方案的差异与支架组出血并发症升高的关系，有待于SAMMPRIS试验亚组分析结果的公布。

SAMMPRIS试验并发症发生率远高于之前的注册研究。该试验中，术者只要有3例Wingspan支架术的经验就可获得资质［151］，相比成熟的颈动脉支架术试验［152］，则要求术者至少有15例以上的颈动脉支架术的经验方可入围，经过进一步培训后，再完成5～20例操作，方可最终获得参与试验的资质。由NIH资助的Wingspan支架注册研究［153］结果，提示手术经验是决定支架术风险的一个重要因素。对颈动脉支架术术者经验与并发症率的系统分析，明确证实了学习曲线的存在。理论上讲，更加复杂的颅内支架术也应符合这个规律。因此，颅内支架术的临床疗效需要进一步进行设计合理、更令人信服的临床试验进行验证。

推荐意见：

①对sICAS患者颅内动脉支架术的临床疗效应进行进一步研究。

②颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。

8 其他特殊原因的颅内动脉狭窄

颅内动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，除此之外，需与以下少见病因相鉴别，见附表1。

参与讨论专家（按姓氏首字拼音排列）

曹非（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；陈康宁（第三军医大学附属西南医院）；陈向燕（香港中文大学威尔斯医院）；程忻（复旦大学附属华山医院）；楚兰（贵阳医学院附属医院）；褚晓凡（暨南大学医学院附属深圳市人民医院）；董可辉（首都医科大学附属北京天坛医院）；董强（复旦大学附属华山医院）；范薇（复旦大学附属中山医院）；范玉华（中山大学附属第一医院）；付建辉（复旦大学附属华山医院）；何俐（四川大学华西临床医学院华西医院）；贺茂林（首都医科大学附属北京世纪坛医院）；高旭光（北京大学人民医院）；华杨（首都医科大学宣武医院）；黄一宁（北京大学第一医院）；黄家星（香港中文大学威尔斯医院）；焦力群（首都医科大学宣武医院）；李才明（中山大学附属惠州市中心人民医院）；李飞（南方医科大学附属南海医院）；李恒（贵阳医学院附属医院）；李红燕（新疆自治区人民医院）；李吕力（广西壮族自治区人民医院）；李威（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；李小刚（北京大学第三医院）；蔺心敬（广西自治区人民医院）；刘鸣（四川大学华西临床医学院华西医院）；刘伟民（贵阳市第一人民医院）；刘新峰（南京军区总医院）；刘亚杰（南方医院大学附属珠江医院）；吕佩源（河北省人民医院）；彭小祥（湖北省中山医院）；邵勇（贵阳中医一附院）；帅杰（第三军医大学附属新桥医院）；孙葳（北京大学第一医院）；谭泽峰（暨南大学附属第一医院）；汪昕（复旦大学附属中山医院）；王翠兰（山东大学齐鲁医院）；王丽娟（广东省医学科学院附属广东省人民医院）；王淑荣（海南医学院附属医院）；吴菲菲（上海市浦东新区公利医院）；吴晓牧（江西省人民医院）；徐平（遵义医学院附属医院）；徐安定（暨南大学附属第一医院）；徐沙贝（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；徐蔚海（北京协和医学院附属协和医院）；薛蓉（天津医科大学总医院）；杨潮武（中山大学附属汕头医院）；杨东东（成都中医药大学附属医院）；杨晓武（贵阳市第一人民医院）；杨雪霞（贵阳医学院附属医院）；杨志华（广州医学院第一附属医院）；殷建瑞（广州医学院第二附属医院）；翟明（云南省第一人民医院）；曾进胜（中山大学附属第一医院）；张宝荣（浙江大学医学院附属第二医院）；张蓓（华西医科大学附属成都市第二人民医院）；张杰文（河南省人民医院）；张素平（暨南大学医学院附属广州红十字会医院）；张兆辉（武汉大学人民医院湖北省人民医院）；张哲成（天津医科大学附属天津市第三中心医院）；张震中（新疆医科大学附属新疆维吾尔自治区中医医院）；章军建（武汉大学中南医院）；赵钢（第四军医大学附属西京医院）；赵萍（贵阳市第二人民医院）；周成业（温州医学院附属第一医院）；周东（四川大学华西临床医学院华西医院）；朱遂强（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；朱榆红（昆明医学院第二附属医院）；祖恒兵（复旦大学附属金山医院）。

表1 特殊原因的症状性颅内动脉狭窄

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